2021-4-9 | 中医急诊论文
作者：郑宏 刘清泉 向大安 李建芝 张健 侯著丰 单位：北京中医药大学东直门医院 湖北恩施州建始县中医医院
根据国家中医药管理局“关于支援西部地区中医医院人才培养计划”的工作要求,北京中医药大学东直门医院于2005年底派出医疗工作组参加了在湖北省恩施州建始县中医医院为期一个月的对口支援工作。工作组深入调查基层县中医院的基本状况,了解到基层中医院缺乏急诊急救知识,处理临床危急重症经验不足等问题。根据实际情况和自己的学科特点,积极开展查房、门诊和带教工作,并先后多次对县中医院的全体医务人员进行了相关专业基础知识和技能的培训工作,如“心肺复苏术的应用”、“急性心肌梗死的诊疗规范”、“急性心力衰竭的诊疗规范”、“中国脑血管病防治指南”等。培训主要在急诊急救、常见心脑血管疾病的诊疗规范等方面。经过培训前后两次基础知识测试表明,培训后基层医务人员对相关学科知识的了解和掌握都得到了大幅度提高,达到了“人才培养计划”的工作要求和扶贫支援的目的,现报告如下。
1一般情况湖北省恩施州建始县中医医院为国家二级甲等医院,湖北省示范中医院,现有病床204张。参加知识问卷调查的职工均为临床医生,其中副主任医师4人,主治医师14人,住院医师21人;学历大学本科毕业11人,大专及中专毕业28人;男性26人,女性23人,平均年龄32•7岁。
2急诊相关专业知识掌握情况与培训前后的对比
3分析
3•1关于心肺复苏术现场急救基础知识的培训
有关心肺复苏术的基础知识经过培训后,医务人员对相关概念和知识点的认知水平得到普遍提高,如心肺复苏的目的、重要性、具体方法和操作步骤等都能够达到记忆、再现和理解水平。其中对于心肺复苏的按压部位和深度,除颤能量的选择等正确回答率可达到100%,对于心肺复苏相关药物的认识也有进一步提高。但应该注意到,虽然此次培训后答题正确率大幅度提高,但培训中所包含的概念性、记忆性内容较多,而大部分医生在过去的临床实践中并没有真正碰到过类似的场景,更没有具体的操作体验,因此培训的真实效果还有待实践来检验。国外研究资料表明,心肺复苏术的培训必须常抓不懈才能达到有效应用水平。将来解决问题的办法应该是每年用一定的时间来定期培训,不断强化基础知识和模拟实战相结合。
3•2关于常见危重症中西医基础知识的培训
常见危重症基础知识的培训主要选择的是急性心脑血管疾病,其中心肌梗塞的诊疗常规经过进一步培训后,大部分医生对于心肌梗塞的临床表现、心电图典型改变和诊断要点的理解掌握可达到90%以上,对溶栓治疗的认知率可达到92•6%,比培训前的比例多出近1倍,对PTCA治疗的认知率也从7•7%上升到22•2%。这表明当这些经过培训的医生再次面对急性心梗病人时,他们选择最佳的心肌再灌注治疗方案的可能性将大幅度提高。大部分医务人员培训后对急性左心衰竭诊疗规范中的强心、利尿、扩血管等基本治疗方法的掌握已达到80%以上,这说明培训对提高基层医生处理临床常见危重症的能力将有所帮助。基层医务人员普遍对中风的概念和临床表现的认知程度较高,因此中医诊断符合率高达100%,对于头颅CT在确诊急性脑血管病中的作用大都有比较正确的认识。
在培训结果的分析中除了可以看到系统培训带来的有效成果之外,也应该看到基层医生在知识技能等方面普遍存在的不足之处。如基层医生对急性心肌梗塞相关酶学改变的认识程度还不高,这可能与基层单位在先前的临床工作中没有广泛采用溶栓疗法有关,另外对于急性心肌梗塞的抗凝、抗血小板治疗的认知程度还有待提高。急性左心衰竭是一组复杂的综合症候群,易与很多疾病相混淆,因此,对于本病的诊断、鉴别诊断水平还需要进一步提高。对于缺血性中风诊疗规范中血压管理的认知率从7•8%提高到51•9%应该看作是一个可喜的进步,这说明很多基层医生将来面对相关病人时,可能不再只知道单纯一味地降低病人的血压。管理血压而不是降低血压,虽然只是简单的概念转换,但却可以使更多的病人避免遭受到脑灌注压不足带来的第二次危害。遗憾的是培训后刚到一半的认知率显然还是偏低了。
从此次培训的结果来看,最突出的问题是基层医务人员普遍在中医诊断、辨证、立法和方药等方面表现出能力上的巨大差距。具体表现在诊病过程中普遍忽视对中医传统望闻问切四诊内容的采集,套用书本现成的模式,不能运用中医基础理论对所掌握的的病历资料进行深入的思考分析。因此,一方面中医理法方药各方面基础知识普遍欠缺,另一方面工作中又存在的对传统中医的消极态度,这就造成了对中医理论的运用、分析和综合能力的日渐衰减。这些现象的产生不是偶然的,而是在基层中医院普遍存在。究其原因,恐怕与日常工作中普遍重视西医诊断治疗,过度关注西医所带来的经济效益,而轻视中医各方面能力的培养,以及缺乏对中医治疗危重症的信心有关。
4对策研究和展望
湖北省恩施州建始县是国家级贫困县,这里山高林密,交通闭塞,人口50万,但居住分散。当地经济欠发达,多数人为农业人口,只有少数煤矿、化工和制烟业为经济支柱产业,因此人们的经济收入普遍不高,医疗费用相对较低。因此当地百姓就医时,小病多在乡镇卫生院解决,大病才到县医院和县中医院。如果解决不了,个人经济情况又许可的话,则会到州中心医院或省级大医院就医。这就决定了医院的医疗收入有限,从而在一定程度上制约了医院的软件和硬件的发展。医疗设备相对滞后,从业人员的专业技术水平与内地大城市医院相比相对薄弱。前来就医的患者,大多病情复杂多样,这不仅与当地的气候环境,医疗环境(医生的技术水平,病人的文化水平等)有关,还与当地的经济环境、社会环境有关。贫穷是健康的最大杀手,当地很多病人由于经济拮据,小病硬扛,终成大病;而来住院的患者只带着一两百元钱押金又是常事;病虽重但尚可医的病人,却常因无法承受经济负担而回家放弃治疗。另外,矿山、印染等行业工人由于缺乏严格的劳动保护措施,矽肺等职业病更是屡见不鲜。这就造成了病人身上常常是病多而复杂,病重而无钱医,有钱诊断而无余钱治疗的尴尬情况,让人感到扼腕叹惜,束手无策。而湖北恩施州建始县的这些情况(医疗、经济、交通、地理环境等)在西部贫困地区不是唯一的,而是普遍存在的。
基层中医院面临的困难巨大而复杂,既有经济上的,又有政策上的,还有人才上的。对于领导班子首先要解决的问题是生存问题,没有生存,就谈不上发展。经济条件的限制迫使很多基层中医院把工作的重点转移到经济工作中,千方百计搞创收,因为没有钱就无法购进先进的仪器设备,没有钱就不能发放足额的工资奖金,没有钱就更谈不上留住人才、吸引人才和培训人才。因此,偏重于经济效益较高的西医检查和治疗是很多基层中医院无奈和现实的选择,传统中医的检查和治疗不能带来足够的利润而被人忽视,被置于从属地位。