中医急诊四步教学法的作用

作者：刘庆彬 闫凤杰 刘广文 单位：长春中医药大学附属医院

中医急诊发展虽然起步较早，但中医急诊学规范化教材于近年由任继学教授主编的第一版教材［１］的问世才有了长足的发展，而随着每次再版而逐步完善。随着中医急诊医学的快速发展，传统的急诊教学方法显然不能与之相适应。目前我国从事急诊教学方法的研究相对较少，主要的教学方法仍然是以传统医学教育模式为主，即“以授课为基础的学习”。首先，传统急诊医学教育方法，是以单纯的授课为主，形式单一而乏味，而且中医急诊科常常与内、外、妇、儿等临床课程相交叉，加之急诊医学课程是选修课，学生学习动力明显不足，教学效果不够理想；其次，中医急诊学是注重实践与理论结合的课程，由于多数病种具有突发性、不易复现性，而学生中医急诊课间实习时间较短，故常导致理论与实践脱节，引起眼高而手低的现象［２］。我们从多年的中医急诊教学过程中总结经验，提出了四步教学法并将之应用于教学实践，取得了较好的教学效果，先将四步教学法介绍如下，以引起同道的共鸣，起到抛砖引玉的作用。

１第一步：模拟现场，加深印象

由于急诊疾病具有突发性、紧迫性，面对急诊患者，往往要求医疗工作者快速做出初步判断，提检必要的急检项目，为进一步诊疗提供必要的依据，而这种快速反应在常规教学中是很少能够锻炼，因此我们提出模拟现场以加深印象。我们在教学中首先进行模拟患者发病现场：可采取病案形式、多媒体影像资料或者请经过培训的志愿者或学生进行现场模拟等多种手段，以图构建一个逼真的急诊现场，让学生亲身感受急诊的紧迫性，同时加深对某些疾病的印象，以提高学习动力，模拟现场同时，教师可以现场提问、提示、解释。我们发现运用这种方法可以明显提高学生的学习兴趣，同时提高疾病定义、病因的讲解的生动性。此阶段主要教学目的是要求学生对疾病的发病症状、时间、起病诱因等有一个较为深刻的感性认识。此阶段教学时间约占２０～３０ｍｉｎ，要求课前准备要充足，必要时辅助以多媒体资料，我们常常以有针对性的提问为主，而答案则会贯穿其后的各个阶段教学过程中。

２第二步：理论讲授，夯实基础

经过第一阶段的现场模拟，可以使学生对疾病的印象深刻，同时提高了学习的兴奋点，从而带着问题进入理论学习阶段。这时老师又把学生们带入理论课中，通过理论讲授，使学生能够从原理上了解该病的发病机理、诊断要点和急救措施。针对模拟现场，首先提出考虑初步诊断及诊断依据，根据诊断提出疾病的定义及病名。因为急诊课程多与其它临床课程交叉或重叠，故建议教学重点以快速诊断及治疗为主，突出重点，节省时间，以便将有限的课时分布于第三步及第四步。此阶段相当于传统教学方法的主要内容，但我们要求教学内容主要以案例为中心，简单分析病因，概括发病机理，重点强调疾病的诊断标准及疾病的治疗原则、抢救措施。此部分为传统授课的主要内容，同时也是理论知识传授的重点部分，可以系统、全面、扎实地传授理论，为临床实践打好扎实的理论基础。因为理论教学往往比较枯燥，难以引起学生兴趣，我们常常以实际案例为主线，边讲解边分析，力图使理论具体化、实践化，充分调动学生的学习积极性，达到理想的教学效果。

３第三步：模拟抢救，培养学生动手能力

因为急诊疾病具有突发性、紧迫性，故治疗上要求急诊医生熟练掌握一些急诊急救抢救技术，如心肺复苏术、电击除颤术、气管插管术等。因此急诊教学要求学生必须掌握一些临床基本技能，这些操作临床实用性强，通过学习操作还可迅速提高学生的动手能力，从而使学生为以后的临床工作打好坚实的操作基础。这些技能可以通过反复练习操作而逐渐掌握，并经过模拟抢救过程而进一步强化，进而达到可独立进行以上急救操作技能［３］。我们每堂课都坚持结合授课内容进行一定的模拟抢救训练，试图通过模拟抢救达到以下目的：①提高抢救的各种基本技能操作能力。由于抢救操作要求技术含量很高，因此每项抢救操作都要进行严格、长期的技能训练，熟能生巧，所谓“台上一分钟，台下十年功”，为真正工作中能做到快速、准确地进行抢救打好扎实的基础；②迅速提高急诊病人抢救操作的综合能力。传统的急救技能训练方法是重视对急救仪器、操作配合进行单项训练、考核，但不足之处在于只注重单项操作，忽视了医护人员之间的配合。进行模拟急救训练克服了传统训练方法的不足，既体现了单项操作，同时又培养了每项操作的衔接和人员之间的协同配合，从而使抢救过程达到忙而不乱，有条不紊，使每个工作人员都各司其职，充分培养急救过程中的团队精神。通过模拟抢救，我们发现可以让学生及早进入角色，真正把自己当作一名医生，通过快速诊断，确立治疗原则，自己下医嘱，动手操作，丰富临床经验。

４第四步：病例分析，提高辨证思维能力

通过前三阶段的系统学习，学生已经掌握了急诊疾病的发病特点、诊断要点、治疗原则、治疗措施及抢救操作。第四步，我们对前三步所涉及的问题，结合病例，进行辨证分析，提出问题，解决问题，以提高辨证思维水平。本阶段重点与第一阶段所模拟的疾病相呼应，强调以问题为中心，回答第一阶段所提出的所有问题及学生在教学中产生的问题。根据我们教学观察发现，学生在课间的兴奋点主要集中在病例部分，他们迫切希望将刚刚所学的知识应用到实际中去，以达到学以致用的目的，而病例分析恰恰给了学生这个机会。开始临床时，我们常常有这么一种感觉：看到患者进行诊治时无从下手，当老师分析时会感到豁然开朗，会觉得这些我也会啊，怎么没想到啊？其实这就是临床思维尚未完全建立的一种表现，临床辨证思维模式尚未形成。我们希望通过每次病例分析的过程，也是培养学生临床思维模式建立的过程。

传统教学法重理论，轻临床，培养的学生常常是纸上谈兵型人才，而我们通过四步法进行中医急症教学，发现学生在学习兴趣、学习效果、动手能力方面都有了较大的提高，夯实了理论基础，突出了实践操作，提高了临床辨证思维。虽然第一步模拟现场时间很短，但是给学生留下的印象很深刻，并为以后的教学做了很好的铺垫；第二步理论授课，因为学生带着问题听课，效率很高，可达到事半功倍的效果，为临床实践打下了坚实的理论基础；第三步模拟抢救，试图以此改变急诊教学理论强而实践弱的弊病；第四步病例分析，以此为契机将模拟现场－理论－模拟抢救－病例分析四步进行综合串联和系统回顾，以达到理论、实践、思维三方面的综合能力的整体提高。虽然我们应用四步法进行急诊教学收到满意的效果，但由于我们进行该项研究时间相对较短，加之课时有限，完成上述四步教学法比较吃力，其中很多细节问题有待进一步修改、完善。