2021-4-9 | 急诊医学论文
作者：钱义明 钱风华 张微微 赵雷 夏一春 单位：上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
急诊、急救、危重病、ICU医学是近年来逐渐兴起的一门新型、边缘学科，是现代医学的重要组成部分，也是学科交叉最多的综合学科［1］。急危重患者能否得到及时有效的抢救，体现一个国家、一个城市、一所医院的管理水平和医疗技术力量［2］。中医急诊学是运用中医药理论和现代科技手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术、救护措施的一门跨学科、跨专业的临床学科，用以指导急危重症的中医临床救治与现代急危重症医学密不可分，是临床医学的重要组成部分［3］。根据急诊医学临床治疗的特点，如何培养既具有扎实的中西医急诊医学基础理论知识，又能够运用中西医结合的方法和技能解决急诊医学临床实际问题的实用型人才，是我们一直在思索和探讨的问题。其中如何提高教学质量是我们直接面临的问题。近几年来，我院急诊医学教研室就中西医结合急诊医学教学方面进行了一系列的探讨，现总结如下。
1中西医结合急诊医学教学面临的问题
我科承担了我院急诊医学教研室的工作和上海中医药大学急诊医学课程教学，在教学过程发现目前教学中明显存在以下问题:第一，固守中医不能治疗急危重症的观念。急诊医学是运用医学理论和现代科学手段研究急危重症的发生、发展变化规律和诊疗技术及救护措施的一门学科。急救意识的强弱和急救能力的高低是医务人员、医疗机构乃至某个地区医疗水平的重要体现和标志，而中医药由于种种历史原因被人误解为只能治疗慢性病，不能治疗急症、危重症，这样就限制了中医急救治疗的发展。从临床教学角度看，如何培养中医专业学生的临床急诊思维、急危重症抢救能力、中西医救治能力是我们所面临的严峻问题［4］。第二，中西医不同医学体系的混淆。尽管中西医结合急诊医学专业的教学模式是“两个基础，一个临床”，但中西医对疾病的认识方法不同，讲授的重点也因此不同［5］。每个疾病的中西医病因病机大多是讲课的难点，学生容易将两个不同医学体系的发病机制相互混淆，甚至相互排斥。如何将中西医教学内容整合，中西医知识融会贯通是我们必须探讨的问题。
2中西医结合急诊医学教学的实施
2．1合理安排中西医教学内容，优化课程结构首先在学生头脑中清晰地建立起中医、西医两个不同的理论体系，在认识上不能混淆;其次，根据临床经验，以中西医两个体系对疾病的疗效来分配内容和课时［5］，旨在达到中西医之间的相互衔接、有机联系，使急诊医学成为中医、西医兼容结合和交叉渗透的课程体系，达到理论与实践结合、教学内容与临床医疗实际结合。例如，脓毒症的治疗就很具有代表意义，该病具有综合征的特点，其发生、发展与感染、免疫和凝血系统功能改变等因素有关，具有复杂的病理生理机制;而从中医角度分析，该病属于中医学“热病”范畴，感染性休克和多脏器功能障碍则属于“厥证”“脱证”，主要病机为阳气来复，邪热炽盛，正邪交争，阴津耗损;若进展至代偿性抗炎症反应综合征(CARS)阶段，正气严重耗损，常表现为正虚邪盛。将全身炎症反应综合征(SIRS)、多脏器功能障碍综合征(MODS)、多脏器功能衰竭(MOF)与温病学说的卫气营血辨证体系的关系归纳如下:前驱期(卫分证)-急性典型期(气分证)-各器官系统感染(各脏腑气分证)-全身炎症反应综合征(营分证)-多器官功能障碍综合征(营分证、血分证)(炎症介质异常释放)-多器官功能衰竭(内闭外脱证)-炎症介质正常释放［6］。这样培养学生逐步掌握中医的辨证论治体系，掌握西医的客观化指标和科学研究方法学的思路，将两者有机结合，在认知理念和研究方法上相互交叉渗透，由此形成中西医结合的临床思维方式。
2．2培养中西医结合的急诊思维方式急诊工作的首要原则是如何用最快、最有效的方法解除患者病痛，而不能因为强求中医治疗却违背医学伦理道德，所以中医急诊阶段仍以中西医结合急诊学为方向。例如，在抢救重症“中风”昏迷的患者时西药“甘露醇”的降颅压的作用优于中药，而中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的作用则优于西药，把两种药同时应用于同一患者时，既让学生看到了中药“安宫牛黄丸”开窍醒神的很好的临床疗效，又体现了中西医结合的治疗方法。所以培养中西医结合的急诊思维方式是培养临床急诊观念的重要方面［4］。
2．3加强临床见习、实习与病案讨论急诊医学是一门实践性很强的临床课程。在中西医结合教学中，除中西医理论的结合外，更要提倡理论与实践相结合的方针，因此见习、实习尤为重要。让学生自己接诊、问诊、查体、提出诊断、辨证以及治疗方案，同时书写病史，最后由带教医师进行示范和点评，这样能激发学生的主动学习热情和医生的使命感。每两周一次的教学病例讨论，可使用PBL教学法，此法强调以学生主动学习为主，借用到急诊医学可有良好效果［7］。每次教学病例讨论，我们均事先告知学生，引导学生理解疾病的病因，再自行到图书馆或网络查阅资料，寻找答案，待集中讨论时亦以学生为主体，带教医师在此过程中注重启发、引导思路，加强对中医经典文献的复习和应用，学生可以充分表达自己的观点，讨论结束后布置每位学生完成一份中医病案，并由带教医师进行点评。通过这样的学习过程，使学生的中医思维能力得到了进一步提高。
2．4注重教学效果反馈，促进急诊医学学科建设在实施中西医结合急诊医学教学实践过程中，我们在课堂教学、临床教学、临床实习中均注意收集反馈意见，及时总结并改进。要增强学生学习积极性，提高学生急诊实际工作能力，同时拓宽教学内容，使原来单一的急诊西医教学转向中西医结合急诊教学。经过近几年的不断实践，急诊医学、中西医结合急诊医学在进度计划、课堂教学、技能实训、临床见习、理论与技能考核等方面已形成了比较成熟、合理的教学方法，也促进了急诊医学学科建设的全面发展。今后我们将在临床教学改革、问题法教学、引导式教学、案例式教学等方面不断地探索、实践，进一步优化课程结构，丰富教学内容，提高教学质量和临床技能，以期培养更多急诊综合能力强的实用型医学人才。