2021-4-9 | 急诊医学论文
作者：李尚林 张亚平 邰韩珍 单位：北京丰台医院急诊科
急诊医学临床决策是指针对急诊临床问题，利用有限的资料，在尽可能短的时间内做出决策，它是急诊医学主要专业特点之一［１］，也是影响急诊医师临床工作时效的关键因素。然而，与其它临床专业相比，急诊医学临床决策方法的研究起步晚、训练少［２］。这种情况，对于我们这个先后来自不同专业、主要靠以老带新和零散的继续教育边干边学的急诊医师团队来说，感触尤深。为了提高急诊医师的临床决策水平，促进医师的角色转换和学科建设，从２００９年１０月至２０１０年１２月，我们首先通过集体研习有关文献，掌握常用急诊医学临床决策方法的概念和实施要领；在此基础上，我们在接诊、抢救、晨会、病例讨论会等日常工作环节，强化临床决策方法的运用和总结，取得了初步成效，现报告如下。
１资料与方法
１．１研究对象与研究者急诊科固定的１５名医师既是研究对象，也是研究者。其中，男１０名，女５名；副主任医师４名，主治医师８名，初级医师３名；来急诊科工作以前从事其它临床专业３年～１８年，到急诊科工作已１年～１６年。研究分工：由科主任、病历质控员、教学干事共３人组成“研究小组”，负责研究方案的总体设计、日常督导、全科性研讨和汇总分析；４名二线医师负责本班组的组织实施。
１．２研究步骤与分组（１）利用２００９年１０月～１２月共３个月时间，组织急诊科医师反思、归纳急诊临床工作的特点，探寻这些特点对急诊临床决策提出的客观要求。进而研习有关临床决策方法的文献，掌握适合急诊临床需要的决策方法。（２）在２０１０年１月～１２月历时１年的日常工作中，强化急诊医学临床决策方法的训练和运用。（３）对比２００９年１１月～１２月（训练前组）和２０１０年１１月～１２月（训练后组）急诊抢救病例在决策方法上的差异。入选病历经ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分均≥１５分、且最终有确定性诊断。
１．３急诊临床的特点和对策急诊科医师通过对急诊患者、急诊科的设施条件和技术能力、急诊工作的任务目标等因素的综合分析，在与门诊和病房工作的比较中，形成了对于急诊工作特点的下列认识：
１．３．１患者轻重混杂：多数患者认为“发生在自己身上的伤病是最重、最急的”。如何根据伤、病的轻重缓急给予患者及时适当的治疗呢？首先需要“独特的急诊医学临床决策———优先分拣”［３］。先由分诊护士参照《急诊科分诊标准》进行分诊，再由急诊医师敏锐甄别、妥善处置———分拣决策的复杂性。
１．３．２急性病患者多：不少患者病情急迫，多数家属心情急躁。如何应对？“急诊三快”———快接诊、快诊断、快处置———临床决策要积极、快捷、果断。
１．３．３患者的信息不充足：（１）患者突如其来，陌生面孔多，对既往病史常常全然不知；（２）急性病患者发病突然，在疾病的早期阶段就诊，尚未展示出疾病的全貌；（３）生命垂危或“病感”强烈或合作性差，使问诊受到很大限制；（４）由于“时间早”和“时间短”，又限制了辅助检查的实施和信息的获取。凡此种种，使得患者的信息不充足。医师的认识过程，“直行速获而可以永终”几无可能，而是充满曲折、变化和自我否定的过程———临床决策的艰难、多变和频繁。
１．３．４病种繁多：据统计，当前已知的人类疾病达１万种以上，临床症状达１０万种以上。我科奉行“任何公众认为需要紧急处理的伤病状态”来者不拒的原则———认识对象和临床决策内容的多样性。
１．３．５患者随机性大：时有“急诊风暴”———几个危重患者接踵而至，诊室内一片呻吟、呼救声。应力求做到一个医生能够同时处理５个～７个患者［２］———善于“注意”的分配和转移，熟练、清晰地做出决策。
１．３．６急诊科的诊疗活动处于开放状态，急诊医师承受着来自患者病情和患者家属的双重压力，甚至随时有受辱被殴的危险。应努力做到“卒然临之而不惊，无故加之而不怒”———临床决策在高压下、在干扰中进行。
１．３．７急诊工作目标的有限性：对于非急症和急性轻症患者，诊治不求完备无缺，但求应对确当；对于大多数急性危重症患者来说，急诊科是首诊科室而非终端科室，基本任务（目标）是：危重症的早期识别，初始救治（抢救生命、缓解症状、稳定病情），形成初步诊断和妥善安置———临床决策有所为、有所不为。如果说每一个患者都是一道待解的“题”，那么，门诊和病房医师通常是在“做作业”，环境较安静，时间较从容；而急诊医师宛如在考场上“答卷”，情势之急迫和时空之局限又如在索道上的缆车里抢险，局促而危险，其临床决策理应快捷、优化并能顺势修正。
１．４研习文献，掌握急诊临床决策的常用方法基于急诊临床的特点，集体研习有关文献。其中下列３种为必读文献：（１）徐腾达、马遂：急诊医学临床决策［２］，藉以掌握急诊临床决策方法的概念和实施要领；（２）沈洪主编：《急诊医学》［４］，据以编制用于诊疗决策的“信息模块”和“流程图”；（３）李春盛主编：《急诊科疾病临床诊疗思维》［５］，研读其中部分病例，分析其决策方法。工作中，我们主要强化了下列４种决策方法的训练和运用。
１．４．１模式识别法（ｐａｔｔｅｒｎｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ）：医师的记忆库中有相关病症的“信息包”，通过整合患者资料能即刻做出病症识别。此法简捷、迅速，便于急症的快诊断、快处置，但需经过“复查”以避免“锚定”偏倚和“确定”偏倚。为了配合此法的实施，我们参照《急诊医学》［４］，编制了１０个症状单元的“信息模块”：心脏骤停，急性胸痛，急性头痛，急性腹痛，呼吸困难，消化道出血，头昏与眩晕，急性意识障碍，抽搐，急性过敏反应。每个“信息模块”由若干体现疾病特征的“信息包”组成。例如急性心肌梗死（ＡＭＩ）的“信息包”被概括为“２／３?”，意指在缺血性胸痛、特征性的心电图改变和心肌坏死标记物升高３项中具备２项即可诊断为ＡＭＩ，但须注意下列特殊情况：疼痛部位不典型者；无痛性ＡＭＩ；以下列各组症状起病者：原因不明的胸闷、呕吐、出汗，突发急性左心衰或严重心律失常，原有高血压病者突然出现血压显著下降或休克，突然出现抽搐、意识障碍等。