2021-4-9 | 医学模式论文
作者：梁树辉 王飙落 韩霜 郭长存 刘娜 幺立萍 郭学刚 吴开春 丁杰 单位：第四军医大学第一附属医院
医学模式是指人们对健康和疾病相关的一系列医学问题的思维方式和处理方法，本质上是医学观的核心，是临床实践和医学研究的指导思想和理论框架。现代医学模式经历了“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变，并且仍在进行着新医学模式的探索，如突显人与生存环境重要性的“大生态医学模式”、强调健康对科学技术依赖性而扩展出的“生物-社会-心理-技术(工程)模式”等。当前新医学模式的探索至少表现出两种新趋势:一是整体和系统的理念，包括疾病与人体及人与环境;二是科学技术的发展为医学带来的巨大进步［1］。
1新医学模式下消化病学新进展
1．1基础研究的突破为消化病临床防治提供了新方法
近年，随着生命科学研究的不断深入，消化学科领域亦取得了前所未有的进展，诸多突破性成果已进入临床研究，甚至用于临床［2］。胃肠病领域以胃癌研究最为深入，新近提出的“胃癌三级四步序贯预防策略”，明确了Hp、COX-2、MG7等关键因子的重要作用及其预防诊断价值，发现了一批有潜在治疗意义的分子靶点。肝、胰、肠等上皮干细胞治疗研究也取得较好疗效，通过骨髓或外周血干细胞和胚胎干细胞诱导分化成为靶器官细胞，进行体内移植，挽救衰竭器官或修复受损组织，从而重建系统功能。再如，分子靶向药物TNF抗体已成功应用于克罗恩病、溃疡性结肠炎、重症胰腺炎、重症急性胆管炎、重症感染，甚至重型病毒性肝炎等临床治疗。
1．2科学技术的进步为消化病临床诊治提供了新手段
进入21世纪，更多的新技术、新材料和新方法被引入医学，产生大量的现代医学科技手段，如成像技术、基因工程技术、人工器官及计算机技术等，大大提高了医学研究和疾病防治水平［3］。在消化领域，首当其冲的是各种内镜技术的飞速发展，从胃肠镜到EMR、ERCP、ESD、EUS、气囊内镜、胶囊内镜、NOTES等，从诊断到更好地治疗疾病，已成为消化专科不可或缺的技术手段。此外，血管介入、超声介入、人工肝支持、新型放疗等技术，也已广泛用于肝癌、胰腺癌、布卡氏综合征、门脉高压征、消化道出血、肝功能衰竭、重症胰腺炎等消化病的诊断和治疗。再如，CT/MR三维重建、PET/CT等影像技术的发展，已部分取代了某些侵入性检查。“检查无创化、治疗微创化”的新理念正逐步形成。
1．3健康理念的拓展为消化病临床治疗提供了新思维
如今人们对健康有了更新的理解:人的身体和精神心理与其生存环境的和谐适应与良性互动。新的健康观对医学提出了新的要求，即医学首先基于人与其生存环境的“和谐适应和良性互动”，否则疾病的防治和康复就从根本上失去了保证［4］。新的理念为治疗疾病提供了新思维，医务工作者认识到，除了要更多地关注社会心理因素以外，还要注意“生存环境”的治理。目前，人们已经开始注意人与自身体内微生态环境的互动。体内微生态环境多由各类菌群构成，存在于体内并极富意义，参与人体代谢和众多机能，是整个自然生态环境的一部分。辟如，在消化系统，正常情况下肠道菌群间维持着稳定的比例，作为机体的屏障拮抗外来致病微生物的入侵，并参与机体对食物的消化和吸收，而一旦这种平衡受到破坏就易导致肠道疾病的出现。此外，还有学者发现，肠道菌群的异常还与其他系统或器官的疾病(如肝病)密切相关，因而出现通过针对肠道调节治疗相关疾病的思路。
1．4临床研究的推广为消化专科临床工作提出了新方式
目前，临床上仍有多种疾病或问题尚无理想治疗方法或手段，有些在用的治疗方法多属散在报道的经验性治疗或进行过小规模研究，尚缺乏有力证据。近年来，日趋规范的临床试验研究为这些问题的解决或探索提供了有效的方法，越来越多的专家团队(尤其是大型综合医院)推广或参与了大规模、多中心甚至是全球范围的临床试验研究，并已取得多项重要成果。有些医院或中心，所有患者均会参加临床研究分组，已经建立起研究型临床工作新模式，这种工作方式将会得到越来越广泛的推广应用。
2新医学模式下消化专科进修教学的新特点
进修教学一直是继续医学教育的重要途径，是临床医学院教学的重点内容之一，是综合性医院为基层医院培养业务骨干、推广普及医学新知识新理念和新技术的重要方式［6］。医学模式的变迁缘起于医学科学的进步，进而又推动医学的发展，随之，医学教育也在不断地变革。在新医学模式下，消化病学取得重要进展，消化专科进修教学呈现出以下新特点:首先，消化病学发展新趋势对临床医学院、教员及进修医师提出了更高的要求，进修教学的质量取决于科室与教员的临床专业水平、进修医师的整体素质及合理多样化的教学手段。第二，伴随大量新技术新业务的普及，越来越多的进修医师已不仅仅满足于接受传统临床业务培训，对相关的专业新技术新进展更有兴趣，从而提出更高的进修要求。第三，进修医师的层次也在不断提高，包括具有硕士、博士学位的医师加入到进修队伍，他们具备相当程度的临床医疗、科学研究及外语水平，善于独立思考、提出问题，不盲从，并且能够通过文献查阅寻求理论依据。第四，随着经济全球化，医学发展亦随之全球化，包括进修教学在内的医学教育也在走向国际化，临床、科研相关的学术交流越来越频繁。
3消化专科进修医师临床技能培训的实践与探讨
进修医师临床技能培训是科室继续医学教育的重要内容之一，教学水平及效果与进修医师切身利益、学科业内地位等密切相关，科室一贯高度重视。面对新医学模式下消化专科进修教学的新特点，传统的“查房+讲座”进修教学模式已不能满足需要。多年以来，科室在医院进修医师管理规定的基础上，针对临床进修教学内容与方法进行调整、改进和反复实践，摸索制定了科室进修医师培训管理规范，取得较好效果，总结如下，与同行交流探讨。
3．1加快人才培养，提高教师队伍专业水平教学医院的专科业务水平与教员队伍的综合素质，是保证临床进修教学质量的前提［7］。作为临床教学医院的科室，科室一贯注重带教教员综合素质的培养，除了理论知识、操作技能等临床能力，还把外语水平、科研素质、教学意识等方面作为考核教员素质的重要方面，并成立由具备丰富临床和教学经验的专家教授组成教学督导组，定期督导考核教员综合素质［8］。通过多年培养，使科室每位带教教员均有专业特长、身怀绝技，已经形成内镜诊治、血管介入诊治、超声介入诊治、人工肝替代治疗、干细胞治疗、IBD及肿瘤规范化治疗、临床试验研究基地等全面发展、特色发展的战略格局。教师队伍除了在科室定期举办消化专业高级医师培训班外，还在全国大多数省份的综合性医院进行了巡回讲座，得到业界同道的好评。这一方面提高了学科的知名度，扩大了进修医师的招生范围，另一方面也极大地锻炼了教员的综合素质。