2021-4-9 | 医学模式论文
作者：管燕 单位：无锡市第二人民医院
随着现代医学的发展，诊疗技术手段和水平的提升，疾病谱、死亡谱、病因谱、健康谱也相应发生改变，恶性肿瘤不再是“不治之症”，冠心病等以往严重影响生活质量的疾病得到了有效的诊治；社会健康教育的普及，使医疗知识的易获性大大提高，患者不再仅仅服从于看病治病，也希望在诊疗过程中得到尊重，甚至参加到诊疗活动中。正确认识并充分发挥医学人文对现代医学构建具有重要的意义。２０世纪８０年代以前，医患沟通主要涉及以伦理学、法律、社会学、管理学、政治经济学等理论为基础的研究。８０年代以后，研究方法出现了社会语言学转向和人文转向。近年来，国外医学学术期刊中“叙事”一词的使用频率越来越高，以叙事为基础的医学研究或叙事医学的文章显著增多，叙事医学将在很大程度上推动医学人文走向临床，为紧张的医患关系“松绑”，最终实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通。
１国内外叙事医学的发展
１．１国外情况
叙事医学（ＮａｒｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃｉｎｅ）是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授ＲｉｔａＣｈａｒｏｎ于２００１年在美国医学协会期刊提出的新名词，主要是用于探讨文学与医学的关系，或者更确切的说是文学叙事能力对于医学的积极意义。２０世纪９０年代，Ｃｈａｒｏｎ发现文学与其医学实践存在着某种关系，文学能帮助她更好地做一名医生。Ｃｈａｒｏｎ认为，技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学，是以牺牲患者和医生的关系为代价的医学。医生似乎没有时间去思考和理解患者所要面对的痛苦；而患者则期望医生能够理解和见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在，医生还希望能够找到一种方法进行自我反思，坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困惑，并感知死亡对人的意义等［１］。从这点出发，她认为患者和医生都需要一种新的医学形式，即叙事医学。据美国医学院协会的统计，２００９年调查的１２５所医学院校中，有１０６所开设了人文医学课程，５９所将某种形式的叙事医学作为必修课。哥伦比亚大学于２０００年率先开设叙事医学课程，２００９年开始招收叙事医学方向的理学硕士。叙事医学研究者需要具有医学和文学双学位。北美大部分高校已将叙事医学纳入医学院的核心课程。南加州大学医学院则与人类学家合作，开辟了叙事与疾病：治疗的文化建构研究领域。叙事医学为时下西方医学教育的新兴观念，现已得到ＮｅｗＥｎｇｌａｎｄＪｏｕｒｎａｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａ－ｔｉｏｎ，Ｌａｎｃｅｔ，ＴｈｅＢｒｉｔｉｓｈＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌ等主要医学刊物及各大英美医学院校日渐重视［２］。匈牙利精神分析师创立了巴林特小组，它是欧美医学教育和职业培训的必修课程，小组由８名～１２名医生组成，讨论关于医患关系的难题，在小组成员间进行反馈和启发，医生有机会逐步消除自己在处理医患关系中的盲点，并形成新的视角，更好的了解患病之“人”。２０１１年５月２０日，小组在北京协和医院开展了活动，通过这项活动让医生有一个发现自己的过程，让医生发现自己在医患沟通方法和发现对患者的做法中哪些是有用的，哪些是沟通不满意的。阿瑟•克莱曼２４年前在哈佛读书时，曾申请休学一年，通过这一年的经历他出版了《疾痛的故事———苦难、治愈与人的境况》一书，他通过自身的感受，叙述了一个是医生的、一个是病人的世界；一个是被观察、记录的，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。克莱曼在结尾中无限感慨地说：战争太重要了，不能由将军们单独来运筹；政治太重要了，不能只由政客来闭门操控；疾痛与医疗太重要了，不能仅仅诉之于医护人员一隅，也不能只有客观性探索一条路径。因此，患者的叙述，疾痛的故事，叙事的医学都应该得到足够重视。唯有多元、兼容的姿态，才会有可爱的医学。
１．２国内情况
２００３年，南京医科大学编写了《医患沟通学》，首次把医患沟通作为一门新学科加以探索，从政治经济、人性、伦理、法律、医学、心理、人际等全方位进行综合理论与实践总结；同年，将《医患沟通学》列入该校医学生必修课程。部分三级医院在北京医药卫生文化协会会长史炳忠和北京市卫生局宣传处处长张建枢的带领下，召开了《叙事医学》研究小组第一次会议，张建枢强调，“叙事医学”走进中国医学生课堂，对于加强医务人员的职业素养，提升沟通能力和技巧，缓解紧张的医患关系，有着里程碑的意义。国外医学实践表明，在医患沟通互动中，叙事无处不在，然而叙事在中国各大医学院校的课程表里几乎看不到，我国医学教育管理者和医学生还没有意识到叙事以及叙事理论应用于医患沟通研究的重要性［３－４］。据统计，每年医患纠纷增长率达２２．９％，这意味着医务人员的工作量越大，为患者服务越多，矛盾也就越多。如何重建医患互信，学界给出了不同对策，如增加政府的投入，废除以药补医，签订各项知情同意书、协议书，加强医德建设，开展第三方调解等。但事实证明，这些策略均因存在致命缺陷而实际作用有限。正确认识并发挥叙事医学的作用，对于构建和谐医患关系，重建医患信任具有重要意义。
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叙事的拉丁语的本意是指行为和具有连续性的体验。比较清晰的一种表述是：“叙事是为了告诉某人发生什么事”的一系列口头的、符号的或行为的序列。临床医学的叙事有助于患者与医学专业人员面对面的交流，思考患者的生命在时间中的意义，指导医生在生命面前采取恰当的行动。患者在选择和诉说其生命故事的时候，会维持故事主要的信息，符合故事的主题，但往往会遗漏一些，为了找出这些遗漏的片段，医生要帮助患者发展出双重故事。例如，有患者在叙事中谈到“他们的问题故事”，而医生引导他说出另一段他自己不曾察觉的部分，进而帮助他自行找出问题的解决之道。
２．１通过叙事建立“心与心”的交流
叙事医学就是用叙事能力来实践的医学，在医生和患者处于“叙事治疗”时，他们所面对的不是一种可以置身事外的“工具”或“技术”，而是患者的生命故事，反映的是患者的生命态度、生命要求和生命抉择。在这里生命的积极态度是很重要的。同样的事情不同的解读，会释放出不同方向的力量。这样的叙事为生物学解释恢复了人文关怀。叙事就是讲故事，故事就像流淌的小河，源源不断，让医生与患者建立了“心与心”的交流。