农村卫生服务系统变革

作者：彭翔 徐爱军 单位：南京大学政府管理学院 南京中医药大学经贸管理学院

卫生服务体系是否完善决定了人们的医疗需求能否得到满足,也决定了系统所提供的医疗服务的质量和水平。因此,构建现代新型医疗服务体系是一个关系到整个医疗体制改革成效的重要问题。“新医改”方案也提出,“大力发展农村卫生服务体系,进一步健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院和村卫生室为基础的农村卫生服务网络。”本文回顾了新中国成立以来我国农村卫生服务体系的演变,并以新制度经济学为工具加以分析,力图找到农村卫生服务体系变迁的规律,并在此基础上对其发展方向加以考量。

一、新制度经济学的源起与主要内容

制度经济学的发展大体有两条主线:一是从空想社会主义对资本主义制度的批判和对社会主义制度的构想,到马克思经济学体系,进而发展到前苏联和东欧的经济学及中国关于经济体制改革的经济学,二是从德国历史学派到美国老制度经济学,再到新制度经济学。〔1〕一般而言,制度经济学是指第二条主线中的美国新老制度经济学。美国制度经济学派的发展大体经历了三个阶段。第一阶段是19世纪末至20世纪30年代,以凡勃伦、康芒斯和密契尔等为代表的制度学派;第二阶段是20世纪30~40年代,从凡勃伦和康芒斯到加尔布雷斯之间的一个过渡期;第三阶段是20世纪50年代至今,包括以加尔布雷斯为代表的“新”制度经济学和以科斯、诺斯等为代表的新制度经济学。〔2〕以加尔布雷斯为代表的理论体系当时被称为新制度经济学,但是这一制度经济学的体系与后来的以科斯、诺斯等为代表的新制度经济学体系相比,已不再是最新的理论体系,因此以加尔布雷斯为代表的“新”制度经济学的“新”字加了引号。黄少安等认为,从广义上可以把从凡勃伦、康芒斯到加尔布雷斯等为止的制度经济学称为“老制度经济学”,把后来的制度经济学称为“新制度经济学”;从狭义上,可以保留前两个阶段的划分,把第三阶段再分为“新”制度经济学和新制度经济学,总计四个阶段。新制度经济学发端于科斯的两篇经典文献《企业的性质》(1937)和《社会成本问题》(1960),后经过诺斯、威廉姆森、德姆塞茨、阿尔钦等人的进一步发展,现已成为一个内涵丰富的理论体系。从分析的主题和时间跨度上看,新制度经济学还可以分为两个不同阵营,一个是以科斯、威廉姆森为代表的微观制度理论学派,研究企业等微观个体的制度变迁,另一个是以诺斯为代表的宏观制度理论学派,使用微观经济学的分析方法研究宏观问题。〔3〕新制度经济学包括四个基本理论:交易费用理论、产权理论、企业理论、制度变迁理论。其中,制度变迁理论是新制度经济学的一个重要内容。概括地说,制度变迁理论就是研究“谁要进行制度变迁”、“为什么要进行制度变迁”、“怎样进行制度变迁”。〔4〕其代表人物诺斯认为,技术的革新固然为经济增长注入了活力,但人们如果没有制度创新和制度变迁的冲动,并通过一系列制度构建把技术创新的成果巩固下来,那么人类社会长期经济增长和社会发展是不可想象的。制度变迁对于制度的发展具有重要作用,而制度变迁的本身又是有一定规律的,因此考察制度的演变,需要借助新制度经济学中制度变迁的有关理论和方法。

二、我国农村卫生服务体系的变迁

医疗卫生关系到人力资本的再生和社会的可持续发展,有学者指出,政府应把医疗卫生提升到社会发展的高度(李玲,2005)。我国政府历来十分关注国民的健康问题,建国以来在城市和农村建立了相应的卫生服务体系。但是由于受到经济、政治、社会环境变化的影响,我国农村卫生服务体系的发展却经历了一个曲折的过程。

1.我国农村卫生服务体系的建立

1949年以前,民众的生命和健康受到传染病、地方病、寄生虫病的严重威胁,仅血吸虫病、疟疾、丝虫病患者就高达7000万人,人口死亡率为25‰,人均寿命只有35岁。当时,全国仅有卫生机构3670个,〔5〕且集中在大城市,无法满足广大农村民众的医疗需求。因此,建国初期我国农村卫生工作面临的形势十分严峻,必须发展覆盖全国农村的卫生服务体系,以解决农村的医疗问题。当时建立的具有中国特色的卫生服务体系的特点是:依靠短时间培训出来的较低技能的医护工作者,发展劳动密集型的医疗技术,强调预防和初级保健,集中精力实施公共卫生计划而不是单纯关注个体健康。〔6〕在这一思想指导下,从20世纪50年代开始,我国利用农村丰富的人力资源,采用短、平、快的培训方式,培养了第一批农村基层卫生人员。同时,我国开始建立分层次的卫生服务体系,提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员、自然村设卫生员的农村医疗卫生组织形式,逐步形成以医疗为中心,面向农村的县、乡、村三级卫生服务网络。〔7〕到1958年时,各县基本上都建立了县医院。1958年后,又建立了公社卫生院,农村卫生资源匮乏的局面得到了改善。在农村卫生服务体系逐步建立的情况下,1962年,卫生部又提出县医院要有计划、有重点地对农村医疗机构进行业务技术指导,开展巡回医疗,并且为生产队培养不脱产的卫生员和接生员,加强对农村医疗机构的管理和对农村卫生人员的培训。〔8〕到上世纪70年代初,我国在不到30年的时间里建起了完善的县、乡、村三级预防保健网络。县级卫生机构是三级网络的“网口”,其主体是县医院、防疫站和妇幼保健站,承担农村预防保健、基本医疗、基层转诊、急救以及基层卫生人员的培训与业务指导职责,是农村预防保健和医疗服务的业务指导中心;乡级卫生机构是三级网络的“枢纽”,其主体是乡镇卫生院,受县级卫生行政部门的委托,承担预防保健、基本医疗、卫生监督、健康教育、康复、计划生育等基本卫生服务;村级卫生机构是三级网络的“网底”,主要为村卫生室,负责一般伤病的诊治和疫情报告,并协助乡镇卫生院实施儿童计划免疫等。〔9〕

2.我国农村卫生服务体系的衰落

改革开放后,随着农村行政管理体制和经济体制的变化,过去形成的农村卫生体制逐步瓦解。随着财政分权改革和财政包干体制的推进,政府对农村三级卫生服务体系的拨款逐渐减少。在追求自身利益最大化的内在驱动下,农村卫生服务体系的运行严重偏离了社会公益方向。〔10〕同时,财政资金在农村三级卫生服务体系间配置不均衡,有限的资源主要投向了县级医疗机构。经济环境的改变导致农村三级卫生服务网发生了断裂。依靠集体经济支持的“赤脚医生”和村卫生室曾经是农民获得低成本医疗服务的有效渠道。但是,农村经济社会体制改革以及人民公社的解体冲击了村级卫生组织,全国村卫生室的数量从1985~1995年间的80万左右逐步减少到2004年的55万。乡镇卫生院的数量也经历了较大幅度的下降,1985~1990年间,平均一个乡镇不足一个卫生院。县综合医院的数量虽然基本保持稳定,基本上每个县拥有一所综合医院,但是受到“以药养医”体制的影响,医疗费用逐步上升。特别是由于这一阶段农村医疗保障制度的缺失,医疗费的个人负担比例逐步扩大,“看病贵”的问题进一步凸显。〔11〕不断上涨的医疗费用致使许多农民看不起病。据统计,全国农民无钱就诊的比例由1985年的4%上升到2000年的9%。同时,因病致贫、因病返贫成为农民贫困的重要因素。1999年我国1.2亿农村贫困人口中,有50%左右属因病致贫或因病返贫。〔12〕“看病难、看病贵”,“因病致贫、因病返贫”成为当时农村的普遍现象。