农村卫生体系的结构及目标

作者：秦立建 蒋中 单位：安徽财经大学 北京农业部农村经济研究中心

一、引言

在遭受2003年突如其来的SARS侵袭之后，脆弱的农村卫生体系引起了中央和地方各级政府的强烈关注，加强农村卫生保障体系的公共财政投入成为各界的共识。针对农业户籍人口的新型农村合作医疗，在政府的全力支持下迅速推广，参合人数已达8.36亿人（截至2010年底）。2010年，全国新型农村合作医疗的总筹资达1308.33亿元，其中公共财政筹资1079.38亿元，占总筹资的82.51%（新型农村合作医疗部际联席会议办公室，2011）。2009年，新“医改”方案提出建立政府主导的多元卫生投入机制，强化政府的卫生筹资功能，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社会卫生和基本医疗保障。然而，各地建设中的农村卫生体系基本架构和运行目标是什么样的？有没有一个现实的参照版本？所有文献均没有回答。课题组在对5个调查县（市）开展调研的基础上（分别为江苏常熟、福建晋江、安徽肥西和肥东、河北鹿泉），提出：农村卫生体系的基本架构是“在公共财政支持下，由新型农村合作医疗制度、农村医疗服务供给制度、基本药物制度以及农村公共卫生制度组成四位一体的农村健康保障制度”；农村卫生体系的运行目标是“建立保健预防为主、疾病治疗为辅的农村居民全程健康服务”。建立完善的农村卫生体系基本架构并达到运行目标，需要两个基础：一是公共财政投入到位，新型农村合作医疗的筹资水平、公共财政对医疗机构硬件设施的投入、对农村医技人员的支持力度、对公共卫生的投入和药品零差价的支持力度等，是实现农村卫生一体化的投资基础；二是信息管理系统功能强大，可以把新型农村合作医疗等四个制度的管理放到同一信息系统中进行处理。本文将这两个基础作为评价农村卫生体系建设进展程度的口径。江苏省常熟市（县级市）具有中国本土化特色的农村卫生改革经验。本文以江苏省常熟市的农村卫生体系建设作为参照模式，将其他地区与之对照，寻找构建我国农村卫生体系的工作方向。

二、调研县（市）的经济社会发展状况

5个调研县（市）都是经济强县（见表1）。江苏常熟和福建晋江是全国百强县，均位于前十名之列。安徽肥西位于全国百强县第94位、安徽省十强县之首；安徽肥东和河北鹿泉虽然没有进入全国百强县，但分别是安徽省和河北省的经济十强县。鹿泉市的经济实力于2006年之前位于河北省之首，近几年由于经济结构调整，经济排名有所靠后，但仍位于河北省十强县之列。本次调研的5个县（市）虽然经济实力均位于各省前十强，但各县（市）经济发展方式有较大的差异。本文将主要关注各地农村医疗保障制度的差异。

三、新型农村合作医疗的制度架构

常熟市的新型农村合作医疗采取卫生部门直接管理的方式。常熟市成立城乡居民基本医疗保险管理中心，为行政管理类全民事业单位，核定人员编制10名，经费由市财政全额拨款。另外4个调研县（市）都成立了新型农村合作医疗管理机构，编制为10人左右。肥西、肥东和鹿泉都是采取卫生部门直接管理的方式；而晋江采取政府购买服务的方式，将新型农村合作医疗的经办业务外包给太平洋人寿保险公司经办。如表2所示，2010年度5个调研县（市）的新型农村合作医疗参合率均高于98%，但各地的保障人口范围有所差异。常熟、晋江和鹿泉将城镇户籍人口纳入保障范围，而肥西和肥东则仅仅保障农业户籍人口。将城镇户籍人口纳入新型农村合作医疗保障范围，对新型农村合作医疗经办机构的监督和管理水平的要求更高。常熟市的新型农村合作医疗人均筹资最高（为400元），是人均筹资最低的鹿泉市的2.86倍；而常熟市的个人筹资为100元，为鹿泉市的5倍。同样处于全国百强县前十名的晋江市，其人均筹资是180元，而个人缴费仅30元，不足常熟市个人缴费的1/3。个人缴费越高，越显示了合作医疗的强大生命力，说明城乡居民愿意参合。常熟市财政为新型农村合作医疗筹资1.75亿元，是鹿泉市的4.49倍，显示了常熟市强大的经济实力和公共财政对城乡居民健康的重视程度。表3显示了各地门诊和住院补偿政策的异同。

除了晋江市不补偿普通门诊外，其他4个县（市）均对普通门诊进行了补偿。在普通门诊与住院补偿基金的分配方面，常熟市补偿普通门诊的比例最高（为1∶2.5），而鹿泉市最低（为1∶9）。对普通门诊进行补偿，能够提高城乡居民就诊率，防止将小病拖成大病，最终减少新型农村合作医疗基金的支出（YipandHsiao，2009）。鹿泉市新型农村合作医疗的人均筹资较低，无法将更多的基金分配给普通门诊。而常熟市的人均筹资较高，有比较宽裕的基金分配给普通门诊，其普通门诊年度封顶额达到1500元。常熟市、肥西县和肥东县都实现了在乡镇卫生院和村卫生室的即时结报工作，晋江市实现了在乡镇卫生院的即时结报工作，而鹿泉市则没有实行即时结报，说明鹿泉市新型农村合作医疗的信息系统建设还需加强。常熟市对新型农村合作医疗的管理和执行力度较强，新型农村合作医疗的运作效果较好（见表4）。

常熟市严格执行了住院转诊制度，而其他4个县（市）名义上有合作医疗的住院转诊制度，但是实际上并没有真正执行，结果导致县外就诊人次的显著差别（常熟市的县外住院人次占总住院人次的比例仅为2.98%，而晋江市达到51.61%）。县外住院就诊费用往往较高，增加新型农村合作医疗基金的支出，如肥东县39%的县外住院病例其补偿基金支出占到总补偿基金的61%。笔者调研时询问当地的管理干部为何没有执行转诊制度，得到的回答几乎是相同的，就是办理手续繁琐，容易引起参合群众的不满。住院病例的单病种付费改革是控制住院费用的有效措施，常熟市已有30种病种进行了单病种付费，肥东县和鹿泉市没有开展；而肥西县于2010年初进行单病种付费方式改革尝试，但由于县医院对这项政策有意见，改革尝试最终夭折。

四、公共财政的支持力度

医疗保障具有典型的公益性质，公共财政对卫生领域的支持力度，直接影响当地居民的健康状况。5个调研县（市）中，常熟市公共财政用于医疗卫生支出的数额最高，2009年度达到2.1亿元，而人口数量与其相当的晋江市，则是1.74亿元。公共财政投入的多寡导致公共卫生开展项目有所差异（见表5）。常熟市开展了21项公共卫生项目，而其他4个调研县（市）均按照国家的最低要求开展9项公共卫生项目。