保障卫生服务连续性的建议

作者：王淼淼 张翔 张亮 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院

进入21世纪以来，农村卫生服务网络之间的协调性与连续性逐渐开始受到国内外学术界以及卫生政策制定者的关注。农村公共卫生服务和基本医疗服务网络中的连续性服务被认为是以患者为中心的医疗卫生服务所不可缺少的特征。各级各类医疗卫生机构之间的协调发展和有效合作是服务连续性得以保障的必要条件。然而目前，我国的卫生服务提供环境仍然较为缺乏协调性与连续性，服务利用者难以得到方便、连续、高效的卫生服务，反而时常会由于服务提供的不连续、不衔接而造成重复的、间断的医疗卫生服务，从而导致卫生服务效率的低下、服务利用者所支付的费用升高等问题[1]。

1农村卫生网络卫生服务连续性的意义

卫生服务的协调性与连续性是指当患者因健康问题进入基本医疗服务和公共卫生服务体系后，能够获得无缝隙的连续服务，不会因就诊医师或机构的变化而中断或重复提供。从卫生服务的效率来看，建立完整有效的促使机构间服务有效衔接与合作的机制，是提高服务连续性、合理配置卫生资源、提高卫生服务质量的核心。从卫生服务提供的效果指标看，保障农村基本医疗服务的连续性是农村卫生服务网络系统质量改善的关键目标。研究者在农村卫生服务网络质量管理和服务模式提供效率的前期研究表明，农村卫生服务体系的无序和协同服务质量低劣是影响农村卫生服务效率的重要因素。在医疗资源有限的环境下，患者在多级机构就诊和医疗机构联合提供卫生服务是必然的选择。按照卫生服务提供体系的系统观和“大卫生观”思想，医疗服务和公共卫生服务之间，也应具有紧密、协调的合作关系，从而实现对疾病有效的防治结合的功能[1]。农村卫生服务网络的系统论强调：系统中全部服务机构个体最优化不意味着服务提供系统整体上的最优。经济、环境和生活方式的变化导致我国农村人口的死因谱和疾病谱发生演变。农村地区各类疾病的诊疗流程需要农村基本医疗服务网络中不同层级和不同专科性质的机构共同完成。农村基本医疗服务网络离散的提供模式无法使此类疾病患者得到及时、有效、连续和全程的诊疗。因此，应重视农村卫生服务网络中的多机构协同质量与卫生服务连续性质量。

2农村卫生网络连续性服务存在的问题

2.1卫生服务提供缺乏系统性

卫生服务机构中存在疾病治疗价值观和经济观的偏移，这会导致卫生服务提供缺乏系统性。卫生服务机构总是试图最大限度甚至超出自身能力地对疾病进行防治，而缺乏系统的、分层级的对疾病进行防治的思想；加之不同层级的机构对利益的追求，从而导致医疗卫生服务链的断裂。不同级、不同类别机构间对病人展开无序竞争，极大地浪费了卫生资源，降低了医疗卫生服务的系统效率。尤其是公共卫生服务的协调性与连续性研究方面，由于在资源配置时缺乏系统性与整体性的考虑，公共卫生服务提供体系内各子系统之间、与医疗系统之间缺乏有效的沟通协调机制。

2.2机构间缺乏有效的衔接与合作的机制

长期以来，政府不断致力于通过探索与建立相应的机制、采取具体的措施来促进卫生服务提供的协调性与连续性，尤其是在城市里建立社区卫生服务机构与地区医院间的双向转诊机制和服务网络，在农村建立县、乡（镇）、村三级卫生服务层级管理网络和转诊机制。政府希望通过实行县、乡、村卫生服务一体化管理、不断改革与推进双向转诊机制、建立具有连续性服务功能的医疗集团、对公共卫生机构服务进行明确分工等方式，来加强基层医疗卫生机构与医院之间、综合医院之间、专业公共卫生机构和各类医疗机构之间所提供服务的协调性与连续。然而，由于卫生服务体系是一个由具有专业自治权的机构群体组成的体系，一旦出现缺乏有效沟通与协作机制的情况时，这种专业自治权极易导致卫生服务提供中出现利用不足、过度利用、错误利用和不必要重复等现象[1]，且双向转诊机制的建立和完善，以及实施的效果不仅仅依靠单一的制度保障或者制度安排，而需要各制度间的协调与衔接，保障卫生服务机构间提供卫生服务的连续性。

2.3基本医疗保障制度对卫生服务提供的协调性与连续性的推动促进作用不足

虽然在我国的现行医疗保障制度设计之初，其功能在促进协调性与连续性的医疗卫生服务方面有所侧重。但是，基本医疗保障在对医疗卫生服务进行支付的过程中，对于服务的不连续和重复的提供、机构间无序竞争并未有效地利用其经济制约力进行控制。现行的医保制度对于在异地安置、异地工作、转诊就医的卫生服务利用者的公共卫生及医疗的连续性服务需要基本上没有起到在经济上的有效保障作用[2]。所以，医疗保障经济控制功能的缺位也进一步加剧了医疗卫生服务的不协调与不连续性。

2.4缺乏保障卫生服务连续性的政策支持

现有的卫生政策主要集中在卫生服务机构的硬件设施建设、服务标准的制定和卫生服务质量的评审，涉及卫生服务网络和连续性服务提供等有关政策的研究和相关政策的制定则较少。从文献分析的结果来看，目前中央和地方各级政府在制定卫生服务发展规划中，仅仅提到建立和完善双向转诊制度，但是对于如何保障双向转诊工作的持续性，以及如何更好发挥医疗卫生服务的连续性问题则缺乏相应的政策[3]。笔者认为可支撑卫生服务连续性的政策包括完善公立医院对口支持城乡基层医疗卫生机构制度，通过技术支持、人员培训、管理指导等方式，提升基层医疗卫生机构服务能力和管理水平，使公立医院改革与健全基层医疗卫生服务体系紧密配合、相互促进。

3对策与建议

实现基本医疗卫生服务均等化的卫生改革目标必然要求强化各级、各类、不同地区的医疗卫生机构之间的有效合作和协调发展，以加强医疗卫生服务的协调性和连续性。

3.1重构和完善卫生服务管理系统

对于农村三级卫生服务网络来说，重构卫生服务管理系统是一项繁琐的系统工程，应以农村卫生资源配置最优化和合理化为目标，重构和完善农村三级卫生服务机构的布局、服务项目的提供、服务流程的优化，实现农村卫生服务提供主体、服务内容、服务渠道以及各类卫生资源的整合与业务协同，实现政府各部门之间、政府与公众和各类卫生服务机构之间、县、乡（镇）、村卫生服务机构之间、卫生服务机构与公众之间、各层级卫生服务机构之间的无缝链接，实现卫生服务水平的提高和基本医疗卫生服务均等化。这主要涉及政府管理层次，医疗卫生管理中心、医药供应中心和信息管理中心间的协调层次，医疗卫生服务的实施层次等[4]。另外，应依据基层卫生服务机构、辖区内的综合性医院以及专科医院根据辖区的卫生资源分布状况，签订连续性服务协议，明确双方的责任与义务，通过制度契约的约束力，在一定程度上保障医疗服务的连续性提供，可以考虑将这些纳入卫生行政部门评估内容。对于医疗机构来说，一方面，可以加强上下级医疗机构的协作关系。上级医疗机构可以负责好对基层医疗机构医生的培训工作。同时，上级医疗机构的医生也可以到基层进行会诊。更重要的是通过建立服务协作体可以使双方的利益得到充分保障，这样能够有效地弥补社区卫生服务机构点多面广、人员少以及设备差的弱点。