乡村卫生人才建设阻碍浅析

作者：文华 杨文燕 尹爱田 单位：山东大学卫生管理与政策研究中心 卫生部卫生经济与政策研究重点实验室

卫生人力危机在各国越来越显著，成为影响各国卫生体系建设的关键制约因素[1]。保障农村和偏远地区受训卫生人员的可及性成为各国政府面临的一个很大的挑战[2]。新医改中基本医疗卫生制度的建立，迫切需要加强农村卫生人才建设。我国农村卫生人才建设与发展存在的问题多是由历史原因造成的，在多数情况下，体制性障碍起决定性作用，其解决措施也需要从根源入手。因此，有必要对我国农村卫生人才队伍建设障碍的体制性因素进行分析。

1资料与方法

1.1资料来源

本研究资料包括实证资料和文献资料。实证资料来自山东省胶南、桓台、邹平3个市县的典型调查。文献资料主要来自WHO官方网站。

1.2理论框架

本研究以WHO（2007）《AssessingFinancing,Education,ManagementandPolicyContextforStrategicPlanningofHumanResourcesforHealth》、WHO（2010）《Increasingaccesstohealthworkersinremoteandruralareasthroughimprovedretention:globalpolicyrecommendations》为指导，认为我国农村卫生人才队伍建设障碍的体制性因素主要为城乡二元结构、卫生管理体制、卫生财政政策和医学教育政策4类。

2结果

2.1城乡发展“两元化”形成的巨大差距

一个国家若要制定一个适宜的卫生人才政策，必须对其基本政治制度进行基础分析[3]。长期以来，我国城乡发展的“两元化”结构导致城乡社会经济环境的巨大差距，进而导致城乡卫生资源配置的巨大差距，作为核心卫生资源的卫生人力资源的差距更加明显。新医改提出统筹城乡，区域发展的基本原则，因此，在新的历史阶段分析我国农村卫生人才队伍建设障碍的首要前提是分析我国城乡发展的“两元化”结构。

城乡二元结构导致一系列的制度缺陷。主要表现为城乡二元户籍制度、不合理的二元土地制度、城乡分割的二元教育制度、二元的就业歧视制度、不公平的二元社保制度、分配不公的城乡二元卫生制度以及歧视性的资源分配制度。这些制度缺陷通过影响农村地区卫生投入、农村地区卫生管理体制以及农村卫生人才的教育培养机制最终导致农村地区卫生人才建设所出现的一系列问题[3]。目前，城乡二元结构一个很明显的表现是城乡居民收入差距加大。我国区域收入的差距主要存在于城乡之间（城市居民与农民收入之比长期在3.3:1的区间波动，2008年扩大为3.36:1）。实际上，自20世纪80年代后期以来，城乡居民收入分配和消费水平，差距逐年增大。2008年城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入分别为15780.8元和4760.0元，扣除价格因素，年均增加率分别为9.9%、6.4%。2009年农村居民人均纯收入5153元，比上年实际增长8.5%，城镇居民人均可支配收入17175元，同比实际增长9.8%，依然高于农民1.3个百分点[4]。2009年，山东省城镇居民人均可支配收入为17811元，同比增长了9.2%；农村居民人均纯收入6119元，同比增长8.5%，较好于全国情况。农村居民人均收入约为城镇居民的1/3。社会发展差距表现为城乡社会文化、生活环境和工作条件的巨大反差。

当前财政补偿政策下，卫生人员的工资与奖金收入与所在单位业绩收入紧密相关。长期以来城乡二元结构最终导致农村基层卫生机构整体发展相对滞后，农村乡镇卫生院环境、设备条件较差，农村卫生人才整体素质偏低。农村卫生人员数量远低于城市地区。城乡卫生人员比由1980年1.9:1迅速增长到2008年5.4:1。城乡每千人口拥有卫生人员数的比值由2005年的2.4:1增长到2007年的2.6:1，城乡差距进一步扩大。这些因素直接影响其医疗卫生服务提供能力，使得农村居民就医流向城市医疗卫生机构，造成广大农村地区居民就医流向的不合理，在财政补偿缺位的情况下，最终导致不同层级机构人均业务收入差距较大。2008年，山东省地级市属医院医师人均年业务收入为766071元，县级市属医院为459466元，乡镇级卫生院仅为143112元。在个人收入上地市级医院是乡镇卫生院职工的7~8倍，县级医院是乡镇卫生院职工的2~3倍。总体而言，农村地区生产力水平不高，经济发展相对落后；农村生活设施落后，子女培养条件受限；农村卫生人员大多工资待遇较差，养老、失业和医疗等社会保障不全；农村工作环境差，医疗设备落后，进修和培训机会少；受“跳出农门”传统观念的影响，社会上普遍把进城作为人才能力的象征；农村医疗服务水平低和医疗条件差又使农村居民就诊形成“大医院崇拜”、“医疗器械崇拜”的观念，对农村卫生服务的社会认同度低。

因此，在农村工作的卫生人才没有归属感和稳定感。大学毕业生宁可改变专业留在城市工作，即使回到农村也不愿意长期扎根基层、服务农村；土生土长的乡镇卫生院职工一旦经过专门培养，掌握一技之长时，总是想方设法调离农村、转入城市，致使一些乡镇卫生院不敢培养人才。基层卫生单位缺乏职业发展吸引力，导致高层次卫生人才“下不去，留不住”。胶南、桓台和邹平3县（市）乡镇卫生人员的调查结果显示，认为业务发展空间较小的占29.6%，待遇较差的占25.4%，倾向于城市生活愿望的占25.0%，农村生活不方便的占20.0%。

2.2卫生管理体制的结构性矛盾

卫生部门的绩效很大程度上决定于卫生人才的绩效，好的绩效需要有效的卫生人才管理体制[5]。卫生人才政策的实施不是在真空中，有证据显示环境因素如工作条件、组织结构及卫生系统内部的协调性等影响了卫生人才管理体制的效果[6]。新医改方案提出要建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度，稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，因此，在新医改深化过程中，加强农村地区卫生人才建设必须对卫生人才管理体制的结构性矛盾进行分析。目前，我国卫生人才实行层级行政管理，层级的财政能力与管理体制决定了卫生服务体系建设的差异性。层级医疗机构之间难以建立实质性的合作与协调关系，以及正常的人才流动机制。层级管理的结构性矛盾导致市、县、乡、村各级卫生机构相互独立，形成管理上的隔阂，医疗市场的无序竞争使其由合作关系变为竞争关系。在这种竞争关系中，城乡卫生机构帮扶制度多流于形式，乡镇卫生院和村级卫生室始终处于劣势；乡镇卫生院对村级卫生室的管理只能局限在业务性范畴。基层政府不能够给乡镇卫生院提供必要的财政支持，使其无法支持卫生人员到上级机构进修培训，各级人员之间的正常交流缺失，更谈不上合理的流动。县级医疗卫生机构不但不能向基层输入高层次卫生人才和服务，甚至有可能因为争夺优秀人才而加剧基层优秀卫生服务人才的流失。