2021-4-9 | 农村卫生论文
作者：谢建飞 丁四清 刘爱忠 魏容容 秦春香 易琦峰 单位：湖南长沙中南大学 湖南长沙护理学院 湖南长沙公共卫生学院
跌倒是住院患者常见的不良事件之一［１－２］。据报道，跌倒占医院不良事件的４０％［３］，每年每例住院患者会发生１．４次跌倒［４］。根本原因分析法（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＡｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）是一种回溯性失误分析工具，分析已发生的不良事件，从错误中找出系统中的弱点并加以矫正，以避免类似事件再发生［５］。国外研究已证明，通过ＲＣＡ可有效预防住院患者的跌倒［６］。农村人口与城市比较，老弱人群比重大、经济落后，跌倒的潜在风险要比城市高［７］。当前大部分社区，尤其是乡镇卫生服务机构尚未正式开展跌倒的预防工作［８］。２０１０年７～１２月，本研究小组在农村乡镇卫生服务机构开展ＲＣＡ培训，指导应用ＲＣＡ进行住院患者跌倒事件分析并制定预防措施，取得良好成效，报告如下。
１资料与方法
１．１一般资料
选择湖南省３所农村卫生服务机构进行试点，其中２所乡卫生院，１所福利院（乡镇敬老院）。共有职工８２人，其中护理管理者８人，护士１４人，医生及医技人员６０人。本项目组共１７人，其中男７人、女１０人，年龄２３～４８岁，平均３２．５岁；其中中专１０人，大专５人，本科２人；初级职称１２人，中级职称４人，高级职称１人。
１．２方法
１．２．１组建患者安全改进团队（ＴｈｅＰａｔｉｅｎｔＳａｆｅｙＩｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔＴｅａｍ，ＰＳＩＴ）２０１０年２月，由湖南省护理质量管理委员会成员、湖南省４家三级甲等医院护理管理者、护理骨干、护理研究生共１７人组成ＰＳＩＴ。ＰＳＩＴ成员均接受３个月以上ＲＣＡ的系统培训（其中３名负责人参加国家级护理管理培训班专程学习ＲＣＡ），利用Ｓｉｍａｎ３Ｇ模拟病房，模拟临床跌倒事件情境，提高ＲＣＡ运用能力。
１．２．２开展ＲＣＡ培训ＰＳＩＣ和机构负责人正式签署“护理安全项目合作协议书”。２０１０年７～１２月，ＰＳＩＴ承担ＲＣＡ专题讲座１３次，来自湖南省乡镇卫生服务机构（主要是卫生院和敬老院）的参加人数达３００人次。在ＲＣＡ的多媒体讲课中，主讲人均为３名项目负责人，讲课内容强调ＲＣＡ的临床运用，指导学员运用ＲＣＡ回顾性分析各卫生机构干预前半年（２０１０年１～６月）的跌倒事件。ＰＳＩＴ成员定期（至少每月１次）到合作的卫生机构进行技术指导，发放ＲＣＡ案例光碟和操作手册，订制ＲＣＡ阶段概念图、ＲＣＡ阶段流程图、ＲＣＡ调查流程图、导致事件发生的因素（ＣａｕｓａｌＦａｃｔｏｒ，ＣＦ）［９］概念图等标识板，并放于醒目位置。另外，本项目还为合作的卫生服务机构提供参加省级护理管理培训班的机会，以保证ＲＣＡ得以更好的应用。
１．３指导ＲＣＡ的正确应用
要求合作机构成立ＲＣＡ工作小组，小组成员包括管理人员和临床人员等，其中临床人员包含医生、护士、护理员、内勤工人。该小组对每次跌倒事件采用ＲＣＡ中的事件———导致事件发生因素分析法”［１０］，共有４个阶段。第一阶段：搜集与保存资料（ＤａｔａＣｏｌｌｅｃｔｉｏｎａｎｄＰｒｅｓｅｒｖａ－ｔｉｏｎ）。组织ＲＣＡ工作小组会议；请当事人简述跌倒发生的情景；跌倒事件相关资料收集（包括患者资料、发生地点，目击者说明、图片或书面文件证据。第二阶段：绘制ＣＦ图。共同分析跌倒发生的原因，绘制ＣＦ图描述事情的发生始末（包括人物、时间、地点、如何发生）；列出可能造成跌倒的危险因素和护理程序，考虑执行的护理流程是否与制订的护理计划一致，另一方面评估护理计划的操作程序是否有问题；列出跌倒的近端原因（人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素等）；再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施。第三阶段：确认根本原因（ＲｏｏｔＣａｕｓｅＩｄｅｎｔｉｆｉｃａ－ｔｉｏｎ）。列出与跌倒相关的组织及系统分类（人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统）；从系统因子中筛选出根本原因；确认根本原因间的关系。第四阶段：制定和执行整改措施（ＲｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎＧｅｎｅｒａｔｉｏｎａｎｄＩｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎ）。根据筛选出的每一个根本原因，针对性地寻找出可整改的措施，认真分析其可行性，制定出可操作的制度、流程等，并明确执行负责人、执行时间，反馈评价结果、评价时间。如整改方案实施后反馈较好，则进一步推广该方案，以杜绝跌倒的再次发生。要求各合作机构的项目联络员运用ＱＱ群，每周定期（周二上午）在线汇报跌倒的发生情况。在线通报内容包括跌倒的发生时间、次数、原因、评估、预防等情况。ＰＳＩＣ联络员根据反馈情况，对项目进行及时的在线远程指导。
１．４评价方法
统计运用ＲＣＡ前（干预前，２０１０年１～６月）和运用ＲＣＡ后（干预后，２０１０年７～１２月）试点合作卫生机构患者跌倒和重复跌倒情况。其中干预前跌倒相关数据来源于合作机构护理质控管理资料，干预后跌倒相关数据来源于项目联络员定期汇报统计。
１．５统计学方法
应用ＳＰＳＳ１７．０软件进行资料分析，采用χ２检验和Ｆｉｓｈｅｒ精确概率法，检验水准α＝０．０５。
２结果
运用ＲＣＡ干预前后试点合作卫生服务机构患者跌倒例次及重复跌倒事件发生情况比较，见表１。
３讨论
３．１ＲＣＡ可明显降低农村卫生服务机构的跌倒发生率，提高护理服务质量农村卫生服务机构的管理者和安全工作人员应将患者安全放在首位。据报道，跌倒在农村医院不良事件中的发生率仅次于用药不良事件［１１］。工作缺陷的防范是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关［１２］。ＲＣＡ是以科学证据为基础，通过深入调查、认真分析、找出根源问题，着眼于改进系统过程，从工作流程、完善制度上制定和执行切实可行的整改措施，可以避免同类结局的发生［５，１３］。本研究中，ＰＳＩＴ成员向农村卫生服务机构采用开展多媒体讲座、发放光碟和ＲＣＡ操作手册、订制ＲＣＡ操作流程图、支持参加省级培训、成立ＱＱ群等一系列多样化培训与教育手段，对农村卫生服务机构进行ＲＣＡ定期指导和在线及时指导，掌握ＲＣＡ在合作卫生机构的应用状况。本研究显示，运用ＲＣＡ后跌倒例次和重复跌倒例次都有所下降，２所合作卫生服务机构干预前后跌倒发生率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５，Ｐ＜０．０１），充分表明ＲＣＡ干预对降低农村卫生服务机构跌倒发生率有良好的效果。本研究中，ＰＳＩＴ指导学员运用ＲＣＡ对跌倒事件展开回顾性分析。对于每一项导致事件发生的因素，ＲＣＡ工作小组成员都要结合自己的工作经验深入讨论，寻找对策，按照临床试点机构现有的人员配置、环境布局、患者评估等实际情况，选择并决策合适的住院患者跌倒预防措施，从根本上完善或变革现有的流程和方案。因而，ＲＣＡ的运用既有利于跌倒事件的防范，又有利于培养护理人员严谨的工作态度、提高其临床决策能力，从而进一步改善护理服务质量。通过半结构式访谈显示，各机构负责人均认为，通过ＲＣＡ过程使跌倒风险评估实现全员参与，风险因素评估就更为全面，更便于普及跌倒预防知识；其中有２所合作机构把实行ＲＣＡ作为医院安全管理的一个转折点，并将ＲＣＡ用于医疗、后勤事故的防范。