2021-4-9 | 卫生发展论文
作者：邱五七 单位：北京市疾病预防控制中心
目前,我国公共卫生事业发展存在的一个突出问题是卫生体系发展极不平衡,特别是城市和农村公共卫生发展不平衡已经严重影响了我国公共卫生事业的整体发展。
1农村和城市公共卫生发展不平衡现状
1•1农村和城市卫生机构和人员配置不合理目前我国农村和城市卫生资源配置和结构不合理,防治网络不健全,80%的医疗资源集中在城市,其中2/3又集中在大医院,这些大医院贵族化现象日益明显。相比之下,农村医院的卫生资源缺乏,医疗设施落后,医护人员素质不高,出现“破网”现象。第三次全国卫生服务调查地区平均每个县(市、区)城市拥有医院22•5个、疾控机构2•8个,农村拥有医院4•9个、疾控机构1•6个。表明我国城市拥有医院和疾控机构的数量远高于农村地区。同时,单位面积各类医疗卫生机构分布数量以及千人拥有医护人员数量在城市地区明显高于农村。调查地区平均每10平方公里医疗卫生机构总数城市为1•41个,而农村只有0•21个;每千人口城市拥有执业医师3•8人、注册护士3•8人,而农村拥有执业医师1•0人、注册护士0•7人;城市地区疾病预防控制机构平均拥有执业(助理)医师34•1名、检验人员14•4名;农村地区平均拥有执业(助理)医师人数为21•5名、检验人员5•3名。从卫生技术人员职称和学历构成来看,城市地区疾病预防控制机构中高级职称人员所在比例占50%,农村占31•4%,城市远高于农村地区同类机构。农村地区疾病预防控制机构卫技人员学历构成以中专所占比重最大,达63•1%,城市地区以大学本科、专科学历比重最大,达58•1%。
1•2政府卫生经费在农村和城市地区之间分配不均由于我国政府财政卫生投入的80%集中在城市,农村卫生资金投入不足,导致农村卫生工作滞后,许多面向农村的基层卫生机构无力做好公共卫生和预防保健服务。1991~2002年,农村人均卫生事业费绝对值虽然由3•84元增长到13•75元,但是,仍然低于城市水平,城市人均卫生事业费用是农村的5倍之多(见表1)。我国三次国家卫生服务调查均显示,政府的卫生事业费主要用于县及县以上医院,而用于农村基层和预防保健的费用比较低。2002年平均每一个调查县(市、区)的城市卫生事业经费投入为1588万元,而农村卫生事业费投入为645万元。城市地区疾病预防控制机构的财政补助收入与上级补助收入都远高于农村地区同类机构,城市地区疾病预防控制机构总收入为1042•7万元、财政补助为290•9万元,而农村地区疾病预防控制机构总收入为175•8万元、财政补助为57•7万元。1997~2002年间城市地区疾病预防控制机构平均事业收入的总额和增长速度都远远高于农村地区同类机构,城市地区增长397•5%,农村地区增长35•2%。
1•3农村和城市居民医疗费用支出存在巨大差距从卫生服务利用经济负担上来看,城市地区和农村地区居民医疗卫生支出占家庭支出的比例分别为9•3%和12•9%,农村明显高于城市。2000年农民人均卫生总费用为188•6元,城市居民人均卫生总费用为710•2元,前者是后者的1/4;全国居民个人卫生支出占总医疗费用的比重已达到60%以上,而农民个人支付的医疗费用则达到90%。2003年城市居民次均就诊费为219元,次均住院费用为7606元;农村居民次均就诊费为91元,次均住院费用为2649元,城市居民平均一次住院费用相当于一个农村地区农民的一年的总收入。
1•4我国现行的医疗保险制度同样存在着严重的城市和农村之间的不公城市居民人均支配收入高,有能力支付更多的卫生费用,同时享受公费医疗或劳保医疗,而广大农民在自身收入不高的情况下,又没有任何社会医疗保障,卫生保健完全靠自费。2001年城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的2•9倍,还可以享受国家补贴的医疗保障;农民收入低得多,还必须承担医疗保健的所有费用,人均医疗保健支出城镇居民是农村居民的3•55倍。第三次全国卫生服务调查发现城市没有任何医疗保险占44•8%,农村没有任何医疗保险占79•1%。
1•5公共卫生服务的可及性和利用效果农村和城市差异显著农村卫生资源不足,居民就医不方便,公共卫生利用可及性差。第三次全国卫生服务调查显示农村贫困地区有18%的家庭距最近的医疗机构超过了5公里,有1/4的家庭到最近的医疗机构的时间在30分钟以上。农村和城市人口在医疗保健体制下存在巨大鸿沟,城市人口占我国总人口的15%,但是却享有2/3的卫生保障服务,而剩下的85%的农村人口只能享用不到1/3的卫生保障服务。第三次全国卫生服务调查儿童计划免疫接种卡建卡率城市94•7%、农村87•3%,有些农村儿童计划免疫建卡率仅为82•2%;调查地区产妇产前检查率为87•8%(城市为96•4%,农村为85•6%);农村公共卫生服务都处于较低水平,贫困农村地区不安全饮用水住户比例高达50•3%,使用不卫生厕所的住户比例高达91•3%。2000年全国第五次人口普查资料,中国人均期望寿命为71•4岁,其中,城镇居民人均期望寿命75•21岁,农村居民人均期望寿命69•55岁,城镇居民高于农村居民5年多,相当于发达国家与中等收入国家之间的差距。
2农村和城市公共卫生发展不平衡的原因
2•120世纪80年代,我国财政实现“分灶吃饭”以后,财政对农村医疗卫生的支持被削弱。行政性分权导致了地区之间公共卫生服务的差别,加剧了公共卫生服务的城市和农村差距。在城乡二元体制下,我国的城市和农村之间原本就存在公共服务的差距。而分权使得为农村人口提供公共服务包括公共卫生服务的责任几乎完全从中央、省级政府下放到县、乡政府,基层政府的支出责任一定程度上超越了其财务承受能力。而且,实行分税制后,中央政府资源也更加集中化,县、乡级财政收入所占比重则有所下降,这说明财源从县、乡级政府转移到了省、市级政府或更高等级的中央政府。在这种结构下,政府的公共卫生支出更多地流向了城市地区,进一步拉大了城乡公共卫生服务水平的差距。
2•2由于医疗服务市场失灵和政府失灵,造成政府对公共卫生的投入不足,公共卫生机构对政府的投入的依赖性越来越弱。在这种情况下,农村由于缺乏公共经费的支持,90%以上的村卫生室变为个体私有制,个体医生为谋生路,以开展医疗服务为主,根本无法承担计划免疫等公共卫生服务,使得预防和控制大规模疫情的能力急剧下降。