2021-4-9 | 卫生发展论文
作者：郭晓俭 单位：广东省广州市荔湾区妇幼保健院妇幼保健科
探索构建以社区妇幼卫生服务为基础,社区妇幼卫生与Ⅲ级妇幼保健机构分工合理、工作衔接、层级分明、协作密切、资源共享的新型妇幼卫生服务体系。本文通过分析目前妇幼保健服务存在的问题、难点问题,认为:社区妇幼卫生是公共卫生体系的重要组成部分,充分发挥政府主导作用,建立社区妇幼保健服务补偿机制,充分利用Ⅲ级妇幼保健机构的人才、技术、品牌、资源优势,强化妇幼保健服务网络建设,完善社区妇幼保健服务功能,加强社区妇幼保健人才队伍建设,配套改善社区妇幼机构硬件设施,改善妇女儿童生活环境,保障妇女儿童享有基本健康保健服务。
1我国妇幼卫生事业现状与妇幼卫生工作目标
我国妇幼卫生经过几十年艰苦卓绝的努力,形成了良好的运行机制。改革开放以来,由于公共卫生资金的分散,投入纯公共卫生项目服务开展不到位,导致了中国基层卫生服务网络的中断或逐步萎缩,妇幼保健网络运转出现一系列问题。我国妇幼卫生的筹资基本依从国家计划经济体制下的卫生资源分配原则,在妇幼卫生资源不足的情况下,国内外的相关机构依据项目投入了大量的技术和经费,这些卫生资源的补充对妇幼卫生工作起到了非常重要和积极推动作用。但是以妇幼卫生管理的某一种模式为例[1],发现目标人群的受益程度有很大的差异。以降低孕产妇死亡管理模式为例,有一系列的降低孕产妇死亡的措施,如健康教育、产前检查、住院分娩等,这些管理措施对保护孕产妇健康和降低孕产妇死亡率均是非常有效的,但对贫困人群,这些有效措施与目标人群接受这些措施的能力之间有很大的距离,目标人群需要以可负担的经济方式改变她们所面临的高危境地,如就医经费、所付时间等,为此,对一系列降低孕产妇死亡的措施的评估要同时兼顾其老百姓受益程度,希望社区或各政府投入人、财、物时以户为单位的,采取个性化的措施。成功的妇幼卫生管理可以起到增加当代和下一代的健康储量的作用,反之则会损失代际的健康储量。目前我国社区的工作都是与政府的工作紧密联系在一起的,没有政府的支持和社区工作体制的支持,妇幼卫生管理的目标工作是难以进行的[2]。为实现联合国《联合国千年发展目标》、《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》、《中国儿童发展纲要(2001-2010年)》等提出的妇幼卫生工作目标,降低孕妇产、婴儿和5岁以下儿童死亡率,到2010年孕产妇死亡率降至40/10万,婴儿死亡率降至17‰,提高出生人口素质,不断满足人民群众生殖健康需求,要将妇幼卫生工作依托到社区,充分利用社区卫生服务网络,开展基本妇幼卫生服务。把适宜社区开展的妇幼卫生工作交由社区卫生服务机构承担,妇幼保健机构加强对社区卫生服务机构的业务指导和技术支持,为社区居民以及流动人口提供安全有效、方便、经济的妇幼卫生服务。
2目前的难点问题
我国的社区卫生服务事业在历经多年的政府强力推动后,正在步入体系框架建设时期,作为政府主导的社区卫生服务其发展一方面面临优质资源不足,居民认可度低,规模效应低等瓶颈问题[3]。另一方面,资源结构处于分化和调整过程当中,基本公共服务投入薄弱,使其无法有效承担社区公共卫生系统网底的作用,软硬件条件与区域内的Ⅲ级医疗机构相差甚远,在较短时间内很难真正担当起提供基本医疗保障,解决大医院人满为患、费用昂贵、高端医疗资源浪费的医疗供需矛盾。显而易见,亟待根本改变目前形成“强者愈强”的恶性循环发展模式,在政府主导下构建妇幼机构Ⅲ级网络与社区妇幼保健工作合作的新型妇幼卫生服务体系是解决这一问题的方法和捷径。
2•1各级妇幼保健机构资源配置机制存在缺陷
Ⅲ级妇幼保健机构所提供的医疗保健服务属稀缺性资源,覆盖面有限,供需不平衡[4],财力不足直接制约着妇幼保健机构发展,影响其妇幼保健功能的发挥。目前我国80%的医疗资源主要集中大型Ⅲ级医疗保健机构,承担着主要的医疗保健职责,高质量的医疗保健服务难以惠及广大妇女儿童,而相当多社区妇幼保健能力现有技术水平与设施条件不配套,专业知识理论更新缓慢,学科人才稀缺,难以满足妇女儿童的保健需求,而居民对社区首诊制的认同感未出现明显改善,为此导致社区妇幼保健机构病源不足,运行成本高,发展目标不明。
2•2患者面临的问题
由于医疗资源总体不足和优质医疗资源缺乏,使城市低收入人群、无业人员、流动人口的医疗保健的可及性降低,就医时间成本、体力成本增大,社区妇幼保健机构与医疗缺乏一种有效地运行机制来促进与社区卫生服务机构之间的垂直服务,导致广大妇女儿童难以接受整体与连续性的妇幼保健服务。
2•3社会问题
2•3•1政府投入不足,导致社区卫生服务机构功能不到位政府投入严重不足,补偿机制未能完全到位,目前国家对社区卫生服务的投入不足导致社区卫生机构只能通过有偿服务来维持其业务开展,不愿意提供或减少提供免费的公共卫生服务,使一些得到较好控制或相对稳定的疾病又重新抬头,社区妇幼保健机构承担着社区预防保健、健康教育等公共卫生服务任务[5],基层妇幼保健工作没有经济收入或当经济收入较少群体的妇幼卫生工作和公共卫生服务项目的重视程度有所下降,致使社区妇幼公共卫生服务系统有效覆盖人群在逐步萎缩,妇幼公共卫生服务必须的资金及人才培养等方面资金不足,无法承担网底的作用。
2•3•2社区卫生服务机构的体制与结构上难以形成有效的互动机制目前医疗机构监管不足,卫生服务系统在体制与结构上难以形成有效的互动整合机制,而在传统卫生服务模式下所形成的不同发展模式,难以形成一种可持续发展的互动整合模式。因此,社区妇幼保健服务机构的技术水平服务能力、业务发展、硬件设施等并未纳入卫生行政部门管理目标考核,使其发展缓慢,整体服务不配套,与Ⅲ级妇幼保健形成强烈反差。为整合和形成有效的资源共享机制,应需要进行引导和规划,建立有效双向转诊,形成多元化卫生服务体系。
2•3•3医疗保健服务提供的公平性差,引起社会保障机制的欠完善医疗保健服务提供的公平性差,我国由于医疗保险覆盖面较小,44.8%的城市人口和79.1%的农村人口医疗保障,基本靠自费看病。另外,城市中流动人口中从事低收入工作,缺乏医疗保险等社会保障,尤其是妇女遇到问题更多,更需要社会为她们提供充分的医疗保健服务,多个调查显示流动人口围产儿死亡率、孕产妇死亡率是常住人口2~7倍[6],其重要原因是缺乏医疗保险,无力承担相关费用而不作产前检查,在家中和私人诊所产检,出现意外所致。