2021-4-9 | 卫生事业论文
作者：李文敏 单位：湖北大学政法与公共管理学院
在市场经济的大背景下如何实现卫生事业的公益性、如何界定公立医院的公益性等问题是研究公立医院实现社会效益的基础，也是新一轮医药卫生体制改革价值观的具体体现。本文就有关卫生事业公益性以及相关的一些问题进行如下探讨，希望能对正在进行中的公立医院改革提供一些思路和建议。
一、公立医院的公益性之惑
在“看病难，看病贵”逐渐成为中国的一大社会问题的今天，占据医疗市场主体地位的公立医院自然被推上了医疗体制改革的风口浪尖之上，关于公立医院回归公益本质的呼吁日益高涨，而凸显公益性也成为医疗体制改革的主旋律。那么，在新的市场经济环境下，到底什么是公立医院的公益性?需要什么样的机制来保障公立医院的公益本质?是让众多公立医院管理者们感到困惑的问题。
课题组在与武汉市几家医院的院长个人访谈时发现:不同体制下的医院院长对医院公益性的认识和理解存在差异。在现场调研中，这几家公立医院的院长都不约而同地认为:公立医院一直以来都在承担着公益职能，如医生下基层义诊、对特殊人群的费用减免等。近年来公立医院公益性淡化的主要原因是政府财政投入不足，因此，政府要加大对公立医院的投入。收集到的资料也显示，这几家医院近三年对特殊人群(如下岗职工、贫困人口、退伍军人等)进行费用减免金额平均为1．3万元、11．9万元、13．06万元(见图1)，呈逐年上升之势。而从图2医院总收入与政府财政补助中看出，政府的财政拨款占医院总收入的比例非常小，平均占医院总收入的7．64%。但是，这几家民营医院的院长却认为:对公立医院承担公益职能的相应补偿不能只看政府的财政拨款，对公立医院的免税政策、土地使用政策等相关优惠政策也应该算是对公立医院的一种补偿。而许多民营医院开展的社会公益活动，如:为特殊群体开展的免费手术、免挂号费、检查费等，却从来没有得到过相应的政府财政支持。
另外，武汉市几家改制后的公立医院院长认为:改制后的医院在运营绩效方面都有了较大的提高，在降低医院成本的同时大大降低了医疗费用，使老百姓能看得起病本身就在一定程度上体现了公益性。同时改制后的公立医院一样也承担着公益职能，却很难得到相应地资金补偿，不仅影响了发挥公益性尤其是提供公共卫生服务方面的积极性，同时也影响了医院的长期发展。因此他们渴望政府能明确卫生公益产品的范围和价格，建立透明化的政府购买机制，与其他市场主体进行公平竞争。
资料的初步分析显示:政府财政投入不足是公立医院公益性淡化的主要原因。但是，近年来政府在卫生事业方面的投入在逐年增高。2003年至2007年全国财政卫生投入的增幅平均每年都在20%以上，是所有重点支出项目中增幅最高的项目之一。其中，2007年中央财政卫生投入在2006年增长65．4%的基础上，又增长了86．8%。那么，是否政府增加了投入就能解决卫生事业公益性的问题了呢?课题组认为:政府的财政投入在整个医疗体制改革中起着至关重要的作用，但是，政府财政投入的方式、资金的使用效率同样也决定着改革的成败，决定着普通民众能否成为这场改革的真正受益者。因此，为了保证政府投入资金的效率，探讨政府财政投入的方式，本文认为首先要从理论上正本清源，明确在新的市场经济的大环境下，什么是卫生事业公益性以及实现卫生事业公益性的载体和途径。
二、公立医院不是实现卫生事业公益性的唯一载体
公益性，顾名思义是指为社会公众带来利益。医疗卫生事业的公益性是指对卫生事业的一种性质判断，即这种事业具备这样一种性质———它所提供的部分产品或服务由人们共同占有和享用。从利益上看，这种利益具有公共性、社会性、整体性，利益主体是公众、社会、国家、民族、乃至于整个人类，而绝不限于社会成员的某一个体。我国医疗卫生事业的公益性涉及三个不同的层面:一是为全民提供基本的卫生保健服务;二是建立全面覆盖的医疗保障体系;三是为特困群体提供医疗救助。而为全民提供基本的卫生保健服务等卫生服务产品是实现卫生事业的重要途径。为了叙述的方便，本文把体现卫生事业公益性的卫生服务产品统称为卫生公益性产品。本文主要探讨这些卫生公益性产品的供给方式，对医疗保障体系和医疗救助就不予赘述。在国内理论界，一种常见的观点是由于公共卫生服务等卫生公益性产品的外部性、非排他性和非竞争性，医疗服务市场存在着严重的“市场失灵”，因此必须坚持由“政府主导”，让公立医院来体现卫生事业的公益性。本文认为，这种以卫生公益性产品的特性来论证国家直接生产医疗卫生服务必要性的论述在逻辑上呈现跳跃性，容易造成一些认识上的混淆。首先，卫生公益性产品不等于公共产品，卫生公益性产品是体现卫生事业公益性的产品，对卫生公益性产品的界定和提供范围取决于社会经济发展水平和社会价值观。［1］从经济学的角度看，卫生公益性产品可分为公共产品、准公共产品和私人产品。如公共卫生和基本医疗服务都属于卫生公益性产品，其中公共卫生服务具备公共产品的特征(非排他性和非竞争性);而基本医疗服务却具备私人产品的特征(竞争性和排他性)。因此，不能笼统地把卫生公益性产品等同于公共产品，并以此为理论基础来论证政府主导的必要性。其次，政府主导不等于要政府直接生产卫生公益性产品。政府主导是指政府是实现卫生事业公益性的主体，具体表现在政府的财政投入和资金投入效率、准入监管和保证医疗质量上，而不是体现在政府举办医疗机构直接提供医疗服务上。满足基本卫生保健需要政府必须承担的责任，政府主导地位应通过以下两方面来体现:一方面政府应承担筹资者角色，通过建立社会化医疗保险制度转移财政对卫生的资助，保障卫生公益性产品的供给;另一方面，政府应承担行业监管者的角色，保证医疗服务市场上信息的公布和医疗卫生服务的质量。因此政府主导是保障社会提供卫生公益性产品数量与质量的前提，但不是指政府要直接生产卫生公益性产品。最后，公立医院不是提供卫生公益性产品的唯一载体。在计划经济时代，我国政府几乎完全控制了社会生产和社会资源的分配，产品都由国家统一定价和分配。在那个时期，为了社会公众利益，政府直接投入建立公立医院，承担为群众提供基本医疗服务和公共卫生的社会责任，基本满足了人民群众基本卫生保健的需求，这种公益性的实现方式是那个特定时期的历史产物。但是随着我国的经济转轨，计划经济及其相应的国家监控手段逐渐瓦解，医院的内外环境都发生了巨大的变化。一方面，随着经济的发展，社会对卫生公益性产品的需求在增大;而另一方面，社会公益性产品的产出在降低。由于公立医院一直以来都是我国唯一的公益性产品的产出单位，而随着市场经济的发展，公立医院内部的许多生产要素(如医疗耗材、设备)已经市场化，但国家在公立医院的投入没有相应增加，“以药养医”等政策在新的经济环境下导致了公立医院运行机制的扭曲，公益性逐渐淡化，卫生公益性产品供给严重不足。这种卫生公益性产品的需求上升而产出下降的供给矛盾不仅使人群健康水平下降，而且使我国的卫生支出大幅上涨。而导致这种供给矛盾的一个重要原因在于我国卫生公益性产品的供给方过于单一，缺乏竞争机制，实现卫生事业公益性的方式没有融入到市场经济的大环境中去。