美国医疗卫生创新经验

作者：赵德余

一、研究文献与问题

在任何国家，尤其是美国社会，医疗卫生改革总是涉及到从公司雇主、保险公司、纳税人、家庭个人到医疗卫生服务提供者以及其组织内工作的医师等大量行动者之间的资源再分配问题，而医改涉及的再分配是如此的复杂和庞大，以致于其产生的社会力量分化与震荡是难免的。从罗斯福颁布《社会保障法》之后，美国政府多次试图对医疗卫生系统进行系统性的改革，其中克林顿政府在20世纪90年代进行的立法尝试是影响最为深远的一次。但是，美国国会结构及总统、国会领导处理应对政治结构中内在的约束和机会的策略本身就是注定了其1993～1994年国民健康改革的失败。那么，问题是时隔15年之后，同样的民主党为何能够成功地推动这次医疗卫生改革法案的通过呢?这次医改和15年前的医改过程有什么不同?这次美国医改具有什么样的政治含义?这次经济危机缩小了党派之间的政治分歧吗?(通常据说危机事件可以短暂地缩小政党在政策决策过程中的政治分歧，那么这次医改过程的政治分歧为什么没有缩小呢?)还是国民政策观念或意识形态更加支持的结果呢?政治学家们喜欢提出的这些问题在这里对于理解美国的医改事件有用吗?

关于政策制定过程，一些主要的有代表性的理论解释模式已经产生并被广泛运用，如金登(Kingdon)的多源流模型解释了在模糊性条件下政策是如何制定的。金登的早期模型假设整个政策系统只存在三种源流，即问题源流、政策源流和政治源流。其中，政治源流包括三个因素:国民情绪、压力集团的争夺行为和行政立法或立法上的换届(金登，2004)。类似地，萨巴蒂尔(Sabatier)的倡导联盟模型吸收了多源流模型中的许多解释变量，并且还在两个方面做出了改进，一是倡导联盟模型更加清晰地将多源流框架下的问题流的问题界定与政策工具的选择(政策流)以及利益集团的倡导竞争性政治游说活动(政治流)更加紧密地结合起来了，以反映这些复杂源流因素是如何内在地互动，以推动政策的制定过程。萨巴蒂尔的另一个重要贡献是发展和突出了政策子系统模型中政治企业家的信念系统和政策学习机制的作用，这两个核心概念的引入显著地增强了该模型的理论解释力。但是，相对于多源流模型而言，萨巴蒂尔的倡导联盟也存在明显的缺陷，其过于突出政策子系统利益集团的作用，而实际上并不是所有的政策子目标或价值都是与利益集团的动机或倡导一一对应的，客观上一些重要的政策子目标或价值是由政策决策层的党派与政治家的意识形态等因素直接界定的。与之相关的，倡导联盟框架对于政策决策系统的不同党派斗争、选举及其相关政策表决的投票机制关注不够。本研究将试图综合上述两个理论模型，以便解释2009～2010年期间美国新医疗卫生改革法案的政策制定过程，以识别政策过程中多源流因素的影响机制及其动态不稳定性特征。

二、医疗卫生政策改革的问题界定:争论与政治

医改政策问题的性质是什么?如何理解医改所面临的问题，这对于不同的利益相关者而言，其具有不同的政治含义。不过，一般而言，政策问题的直观性质是对问题的严重性的描述和度量，这就需要大量的数据和事实以作为证据，当然，不同的利益相关者会对同样的数据和资料存在不同的理解或分歧，这将会引起政治上的争论。下面一系列的数据可以说明美国社会医疗体系存在的问题，美国医疗卫生系统存在的问题大体上可以分为以下类型:

(1)医疗卫生费用失控，费用负担无论对于政府、企业还是个人都是负担不堪重负。据世界经合组织数据显示，2006年美国人均健康医疗支出为6933美元，健康医疗支出占GDP的比重为16%，远远高出其他国家水平(法国排名第二，为11%);人均健康医疗支出上升不仅“挤出”了美国居民家庭个人非健康支出如消费的比例，而且这种(不利于经济增长的)医疗费用支出负担对于不同人群而言具有不同的压力含义。也就是说，那些低收入的缺乏健康保险的家庭将因为高昂的医疗费用支出而受到更大的冲击(AaronandGinsburg，2009)。《美国医学杂志(AmericanJournalofMedicine)》上发表的一项研究表明，2007年美国个人破产申请中有62.1%是由于医疗债务、住院费用和其他负担不起的卫生保健费用。对于中产阶级和中小企业而言，多数职工的工资增长速度赶不上医疗保险费用的上升幅度，而仅仅2009年25%的企业报告其员工缴纳的医疗保险费用增加了20%。与此同时，许多保险公司CEO的薪酬却在大幅攀升，这些保险行业被批评为“在你健康的时候，保险公司向你收费，但当你生病了，却不愿为你支付费用”。对于政府而言，2008年美国医疗卫生支出占当年GDP比重为16.2%，占同期财政支出比例高达49.54%。可见，医疗卫生支出已成为美国财政的沉重负担(王俊、仲震康等，2010)。

(2)医疗服务系统的交易行为及其效率问题。2006年，美国人口出生预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七(仅高于墨西哥、波兰等几个经济相对不发达国家)。考虑到健康的结果受到太多因素的影响，虽然作为健康结果的预期寿命常常被认为与医疗卫生服务的费用支出或效率缺乏直接的关系，但是，高昂的人均健康医疗费用支出与OECD国家中相对较低的预期寿命排名形成了强烈的反差，这无疑会造成社会公众与政治家的不满与压力。据世界卫生组织报告显示，1997年美国人均医疗支出排名第一，国民总体健康水平却排名第72位;医疗卫生服务系统的效率低下，其中，医疗卫生支出费用构成中30%是被浪费掉的，包括过度的检查和重复服务等(Orzag，2008)。关于医疗卫生费用控制，有两个十分关键的问题，一是造成医疗卫生费用持续高涨的原因是什么?医疗卫生服务的技术进步、居民收入增长，还是服务系统的低效率或者是人口老龄化等各种各样的解释在多大程度上是合理可信的?二是如何在控制降低医疗卫生总费用时增加或至少不降低社会总福利，尤其是医疗卫生服务的质量及公众的福利。

(3)医疗保险覆盖问题及其公平性问题。当然，交易行为不仅与效率紧密相关，而且还涉及到公平性问题。有些造成医疗卫生总费用上涨的因素还会产生歧视问题，如对于医疗保险机构而言，除了医疗保险费率持续上涨之外，医疗保险公司还存在大量的歧视性行为，如对不同年龄、职业甚至不同性别收取不同水平的保费率，以及对有先天条件(Pre－existing)条件的患者拒保，如对许多女性投保人收取的保费标准甚至达到对男性收取费用的2倍之多。2006年，美国医疗保险覆盖率为84.9%，在OECD国家中排名倒数第二(墨西哥59.9%，土耳其数据缺失)，其中公共和社会医疗覆盖率仅为27.4%，私人医疗保险覆盖率为65.2%，也就是说，目前美国仍然有约4600万人没有医疗保险(肖志光，2010)。