2021-4-9 | 医疗卫生论文
2009年4月6日，国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)，这标志着新医改方案的正式出台。《医改意见》提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标［1］。2010年3月16日，国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开了国务院深化医改领导小组第六次全体会议并作重要讲话。他强调，要坚持保基本，突出强基层，使医改深入城乡社区，惠及广大人民群众［2］。基层医疗卫生工作是整个医疗卫生体制改革的重要突破口和切入点。然而，与城市相比，农村基层医疗卫生机构的运行状况更让人担忧。基于此，我们于2011年5月份选择河南省鲁山县进行了专题调研。本次调研的主要目的是试图通过实地调查以发现新医改方案实施以后我国农村基层医疗卫生机构运行中面临的突出问题，并在此基础上提出解决问题的政策建议，以期为我国新医改方案的顺利推行提供决策依据。
1调查方法介绍
为了实现上述研究目的，我们采用典型调查法从河南省鲁山县抽取出三个乡镇(马楼乡、张良镇和让河乡)卫生院进行了实地考察［3］。本次调查的对象主要为乡镇卫生院的工作人员。调查采用问卷法收集一手资料，一共发放问卷70份，收回问卷68份，全部为有效问卷，有效问卷回收率约为97%。被调查对象的构成:20－29岁的占38%，30－39岁的占50%，40－49岁的占7%，50－59岁的占4%。其中，女性被调查者多于男性被调查者:男性27人，占40%，女性41人，占60%。在文化程度:初中学历的占3%，高中(职高、中专、技校)学历占63%，大专占32%，本科占1%。在被调查对象的工作类型上，管理者和后勤人员各占被调查对象的7%，执业医生占41%，护理人员占26%，其他人员占18%。2我国农村基层医疗卫生机构运行中存在的主要问题
2．1基本药物制度实施中存在诸多问题
2．1．1基本药物招标采购不规范现象仍比较严重基本药物的招标采购是否规范直接影响着国家基本药物制度的顺利实施。问卷中设计了题目“您认为基本药物招标采购过程中不规范现象严重吗?”，该题项共设计了五个答案———很严重、比较严重、一般、不严重、不存在。回答的情况如下:有10%的被调查者认为基本药物招标采购不规范现象很严重和比较严重，认为不规范现象一般严重的占到57%，认为不严重或不存在该现象的分别为6%和12%，也有15%的被调查者对此情况不了解。调查数据说明，多数被调查者认为在我国农村基层医疗卫生机构运行中不同程度地存在着基本药物招标采购不规范现象。
2．1．2部分药品的断供、缺货情况较为严重为了了解部分药品的断供、缺货情况，问卷中设计了题目“基本药物制度实施以来，部分药品出现了断供、缺货等情况吗?”。调查结果显示，有22%的被调查者认为药品断供、缺货现象较为严重，认为有断供、缺货情况但不影响看病用药的为65%，仅有3%的被调查者认为不存在这类情况。
2．1．3部分乡镇卫生院财务运转困难实施基本药物制度，意味着乡镇卫生院基本药物目录中包含的药品全部实现零差率销售，这对于以往依靠药品销售来维持机构运作的乡镇卫生院的财务运转是否会带来影响呢?调查结果显示:有18%的被调查者认为基本药物制度实施以来，乡镇卫生院的财务出现了入不敷出的情况，认为收支勉强维持运转的被调查者占到28%，有29%的被调查者认为财务运行状况良好。(见图1)由此可见，有近一半的被调查者认为基本药物制度的实施给基层医疗卫生机构的财务运转带来了较大的压力。
2．1．4农民用药负担依然沉重国家基本药物制度实施的初衷就是为了保障群众基本用药，减轻医药费用负担。那么，农民的用药负担真的减轻了吗?调查结果显示:有41%的被调查者认为农民的用药负担大大减轻了，认为效果不太明显的被调查者占到44%，有12%的被调查者认为没有减轻。由此可见，农民的用药负担并没有因基本药物制度的实施而得到根本改观。(见图2)
2．2“以药养医”现象依然存在
2．2．1开大处方、开贵药的情况依然存在为了了解基层医疗卫生机构是否仍然存在开大处方、开贵药的情况，在问卷中设计了题目“患普通感冒在该院看病大概需要花费多少钱?”。回答情况如下:53%的被调查者认为普通感冒的治疗费用在10元以下，认为在11～20元之间的占24%，在21～50元之间的占9%，有3%的被调查者认为在51～100元之间，也有4%的被调查者认为在100元以上。由此可见，在部分乡镇卫生院仍然存在开大处方、开贵药的问题。
2．2．2大检查、过度检查的问题依然存在为了了解基层医疗卫生机构是否存在大检查的问题，在问卷中设计了题目“患普通感冒在该院看病时，您建议患者做哪些检查?”调查结果显示，有69%的被调查者建议做常规血液检查，有12%的被调查者建议做X光检查，有1%的被调查者建议做CT检查，不建议做检查的被调查者占14%，建议做其他项目检查的占4%。由此可见，大检查现象在农村基层医疗卫生机构中仍然存在。不同医疗卫生机构之间的检查结果互认与否是衡量是否存在过度检查的重要依据。为了弄清楚这方面的情况，我们在问卷中设计了题目“患者在别的医院的检查结果，拿到该院是否认同?”。在被调查对象中，表示认同其他医院检查结果的占23%，不认同的占9%，68%认为这需要视具体情况而定。由此可见，过度检查情况在农村基层医疗卫生机构中仍然存在。
2．3基层医务人员待遇水平低、职业发展空间有限
2．3．1基层医务人员待遇水平低为了了解基本药物制度实施以后，基层医务人员的待遇水平发生了怎样的变化，我们在问卷中设计了题目“与实施基本药物制度以前相比，您的收入是增加了还是降低了?”。调查结果显示:有47%的被调查者认为自己的收入降低了，认为和以前差不多的被调查者占了47%，也有3%的被调查者认为自己的收入增加了。那么，与当地职工平均收入水平相比，基层医务人员的工资待遇水平处于什么样的档次呢?调查结果发现，有72%的被调查者认为他们属于较低收入人群，认为属于中等收入人群的占到25%。
2．3．2基层医务人员职业发展空间有限基层医务人员是否能够经常得到一些培养培训的机会，对其拓展职业发展空间影响较大。为了弄清楚这方面的情况，在问卷中设计了两个题目:“您经常参加在岗业务培训或进修活动吗?”，“县级及县级以上医疗卫生机构的医师经常来这里开展业务指导或执业活动吗?”。问题一的回答情况如下:表示经常参加在岗业务培训或进修活动的被调查者占到41%，很少参加的占到一半，还有6%从未参加过。问题二的回答情况如下:有63%的被调查者表示很少开展，有6%的人表示从未开展过，认为经常开展的占29%(见图3)。由此可见，对于多数农村基层医务人员而言，无论是他们参加在岗业务培训或进修活动还是邀请上级医师开展业务指导或执业活动方面的学习机会都很少，这种现状将直接影响他们的业务水平，进而限制其职业发展的空间。