2021-4-9 | 医疗卫生论文
进入21世纪以来，世界各国的医疗卫生体制改革成了热点问题，我国也同样到了医疗卫生体制改革的关键时刻。如何建立一个更为科学的医疗卫生体制，全面合理地满足人民的健康需求，使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则，医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内，这就需要我们正确认识发达国家的医疗卫生体制改革实践的成功经验和失败的教训，借此校正我们的医疗卫生体制的改革步伐。一个世纪以来，医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论。在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家医疗卫生体制的建立产生的影响最大。
1920年，英国经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论的三点基本价值取向，即公正性、普遍性和福利性，对各国社会保障制度的建立与发展产生了深远影响。到1942年，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表了题为《社会保障及有关的服务》的报告，报告提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则（或公民需要原则），为现代社会保障理论的发展奠定了基础。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务医疗保障体制的建立和发展已经在人类社会发展中产生了一致的认同感，今后，福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设继续发挥影响作用。1936年，英国经济学家凯恩斯发表了《就业、利息和货币通论》一文，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出了把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运作的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平原则结合在一起。
自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，福利和社会保障包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，个人所得福利的多少依据它的支付能力大小而定。这必然导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。新自由主义经济学家却认为，这样可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，因此他们强烈批评“福利国家”制度所主张的“公平”。发达国家选择自己的医疗卫生体制，因国情不同其价值取向也是不同的。综观全世界191个主权国家，没有哪两个国家的医疗卫生体制是完全一致的，体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的，但必定有一种体制可以作为基本的或主体的体制存在，它可以覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同，但可以用一些经济学指标进行比较和评价，比如对医疗卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中，根据不同标准划分和归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型：国家卫生服务模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国为代表）和商业医疗保险模式（以美国为代表）。有的按保险责任来划分，分为自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看，发达国家由于经济实力强，多趋向于政府规划干预，整体安排；发展中国家医疗卫生体制中市场化程度较高，那是由于政府能力有限，无法全包。全球医疗卫生体制改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展，公平和效率兼顾，如德国的医疗卫生体制。
国外医疗卫生服务体系的演进及现状
就医疗卫生服务体系而言，按照提供主体和提供模式的不同，主要有以英国为代表的福利国家型、以日本为代表的社会参与型、以美国为代表的市场主导型三种模式。
1.英国全民福利型医疗体制模式。英国长期以来推行“从摇篮到坟墓”的福利国家政策，其医疗卫生体系的核心有两点，一是以社区医院为主体的医疗服务体系；二是医疗作为社会福利由政府提供给国民，实行以公平为基础的全民免费医疗。整个体系以英国卫生部为主导，医疗设施绝大多数为公立，由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构组成，为国民提供日常的医疗服务。这种大包大揽式的制度曾让财力雄厚的英国政府难堪重负，对福利国家模式的质疑声浪渐高。上世纪80年代，医疗卫生领域逐步导入市场机制，推行“管”、“办”分离的政策。英国政府通过招标方式，逐步将各类医疗机构的经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织，然后由政府出钱购买服务，通过各医院间的竞争，达到降低医疗费用和压缩管理成本的目的。经过近十年的运作，改革后的医疗卫生体制效应正在逐渐发挥出来。英国模式在我国香港地区运用得比较好。香港的医院主要是政府的，不以盈利为目的。人员的工资和运营费用都由政府支付，所有收入均上缴香港政府，对医院管理的职责由政府委派的医院管理局来担任。
2.日本的社会化医疗服务模式。这是一种医疗服务社会化、医疗费用国家化的医疗服务模式，有两个主要特点：一是医院运营和医生从业的模式以民间为主，但由行业组织进行管理，保证医生和医院的合格和规范；二是政府将医疗服务作为确保项目提供给全体公民，医疗费用大部分由政府负担。日本在上世纪60年代就建立了覆盖全民的医疗保险体系，每个年满20岁的国民都要纳入到医疗保险体系中来。日本医疗体系发达，覆盖面广。医院或诊所经保险组织审核，符合资格者即可提供医疗保险服务。日本医疗价格监管也比较完善，费用主要就是诊费和药费。医院诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定，政府还经常根据物价因素等对诊疗项目及药品价格进行调整。就日本模式而言，国家在维护国民健康方面，无论是财政支持还是制度监管，均尽了应尽之责。但由于日本人口老龄化严重和出生率下降，使得投保人数减少而用保人数日益增多，医保基金入不敷出。
3.美国的市场化医疗体制模式。其特点：一是医疗机构以私立为主，医疗消费以个人为主，医生以家庭医生为主，保险则以私人保险为主；二是政府提供部分医疗保障资金，主要是确保老年、病残、穷困或失业人口就医。市场化运营减少了国家的包袱，国家在此过程中充分体现了其作为公权力的管理和服务的职责。政府一方面以设立公立医疗机构的形式为社会弱势群体提供医疗保障，另一方面以立法和管理的形式规范高度市场化的医疗体系。美国的商业保险模式是一种以自由医疗保险为主的、按市场法则经营的、以盈利为目的的制度。参保自由、灵活多样，适合参保方的多层次需求。优点是受保人会获得高质量、有效率的医疗服务。但这种制度往往拒绝接受健康条件差、收入低的居民投保，因此其公平性难以保证，有赖于政府的大力干预。过于商业化的运作模式也容易造成总医疗费用的失控———美国的医疗卫生投入占国内生产总值的14%，为全世界最高，但仍有3000万人得不到有效的医疗保障。美国医疗体制的特征：一是办医主体多元化，同时政府严格把关；二是实行“管办分离”，全美国所有的医院，包括政府兴办的医院都是如此。医院兴办者全权委托专业的各类医院管理公司对医院进行全面的经营和管理，医院管理公司需要在市场中运作，医疗保险的保金并不向政府交纳也不由政府支配，而是直接由保险公司运作。这样就免除了政府职责的扩大，无需设立专门的政府管理机构，从而减少了不必要的管理成本。对美国模式来说，它依靠市场化的经营模式和管理模式，既摆脱了福利国家财政负担过重的困境，又保障了相对的社会公平。公权力不干预经济方面的市场运营，但它通过法律规章对医疗体制加以规范和监管，同时使社会弱势群体不至于在高度市场化中失去保护。但美国的医疗体制对政府协调管理的要求较高，一旦政府职能缺位，会极大地损害社会公平，也会使医疗资源配置丧失效率。美国综合式的社会保障制度集中了英国和日本两国医疗制度的优点，比之德国更好地体现了效率原则，比之新加坡更好地体现了社会互济的精神，但人口老龄化也同样困扰着美国的医疗卫生体制改革。