财政对医疗卫生投入综述

一、国外研究综述

（１）财政对医疗卫生事业投入的理论基础

ＡｒｒｏｗＫＪ（１９６３）对医疗卫生服务的特殊性进行了开创性研究，其贡献在于界定了医疗服务市场与完全竞争市场的区别，提出医疗市场中医疗需求的不稳定性、医疗市场供给的不确定性以及供需双方之间的“信息不对称（ＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＡｓｙｍｍｅｔｒｙ）”会导致“道德风险（ＭｏｒａｌＨａｚａｒｄ）”、“第三方支付”和“逆向选择（ＡｄｖｅｒｓｅＳｅｌｅｃｔｉｏｎ）”。Ｆｅｌｄｓｔｅｉｎ（１９８８）从理论角度分析居民基本健康卫生具有很大的外部性，基本医疗保障尤其是公共卫生具有公共品性质，医疗市场的信息不对称导致严重的市场失灵，必须依靠政府基金的供给。政府应该通过强化信息披露、建立合理的医疗市场进入退出机制等手段，努力消除医疗市场的信息不对称问题，从而逐步减小医患双方由于信息不对称而造成的不同市场地位，并建立控制医疗费用上涨的有效机制，切实减轻居民的医疗风险。Ｓｕｎｄａｒ（１９９５）和Ｖｉｓａｒｉａ（１９９４）的研究发现人们自费治疗时，偏好私人机构，而非公共卫生医疗机构。

Ｓａｎｊａｙ和Ｐｒａｄｈａｎ（１９９６）从理论上研究认为赢利型医疗保险市场缺陷可能把风险高但迫切需要治疗的病人排除在被保险人群体之外，财政参与提供非赢利性医疗卫生保险服务可以纠正保险市场缺陷和帮助低收入者。Ｆｕｃｈｓ（２０００）认为采用公共支持措施可以改变医疗供给机构的激励机制，切断医疗服务提供者的收入与其提供的服务之间的直接联系，避免他们为利润所驱动。Ｇｕｐｔａ和Ｄａｓｇｕｐ－ｔａ（２００２）对大多数发展中国家的研究证据显示，政府支持的卫生系统常常是无效的，免费提供各种卫生医疗服务给公民实际上导致了医师数量的减少和服务质量的下降。公共服务质量的恶化同政府和公共卫生系统面临的破产结合在一起，使得卫生经济学家需要重新考虑卫生服务提供的方法以及认真思考成本恢复的问题。ＲｉｃｈａｒｄＧ•Ｆｒａｎｋ（２００３）对医疗服务的供方进行分析，认为医疗机构作为患者的“代理人”和“参谋”对服务的种类、数量、方式等做出选择，医患之间存在着“委托—代理关系（Ｃｏｍｍｉｓｓｉｏｎ－ＡｇｅｎｔＲｅｌａｔｉｏｎ）”和“信息不对称”的市场缺陷，产生医生从自身利益出发的诱导需求，存在着医患双方“激励不相容（ＩｎｃｅｎｔｉｖｅＩｎｃｏｍｐａｔｉｂｉｌｉｔｙ）”的可能性，导致服务提供者为了自身利益而损害患者利益的市场失灵现象，政府必须干预。Ｓａｎｊａｙ和Ｐｒａｄｈｅｎ从理论上研究认为赢利型医疗保险市场缺陷可能把风险高但迫切需要治疗的病人排除在被保险人群体之外，财政参与提供非赢利性医疗卫生保险服务可以纠正保险市场缺陷和帮助低收入者。发达国家的经验表明，政府对医疗卫生服务的投入与管理是各国通行的做法。

科克汉姆（２００２）通过对发达国家的医疗保健制度研究表明：无论是社会化的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保障实行直接和间接的管理和控制。ＡｄａｍＷａｇｓｔａｆｆ（１９９９）等通过对１２个ＯＥＣＤ国家的医疗支出分析发现，居民自费比例仅占很小比例，政府税收支出与政府补贴的医疗保险是医疗支出的主要方式。欧洲发达国家在被“福利国家”危机所困扰的年代里，曾提出“福利社会”概念，重构安全网，促进社区、企业和个人的参与，强调政府与非政府组织的合作，并指出提供公平和有效率的卫生服务是一项政治任务（Ｂｌｏｏｍ，１９９８）。

推崇经济自由化市场化的世界银行（１９９７）也强调指出，健康服务产业是一个不能听凭市场调节的领域，而需要政府进行干预。在１９９３年世界银行《投资于健康》的年报中明确指出公共卫生和基本医疗服务是公共产品，应该由政府投资和管理，世界银行同时认为，疾病与贫困是密切相关的，基本医疗保健的缺乏是穷人无法提高健康水平，扶贫、公共物品、市场缺陷是政府在医疗卫生领域发挥主要作用的三条基本理由。一些发展经济学家研究了发展中国家政府投资对居民健康的影响及健康对经济发展的作用。西奥多•Ｗ•舒尔茨（１９７６）认为，人力资本表现为人的知识、技能、资历和经验等，即人的能力和素质。人力资本是通过对人力的投资而获得的，这种投资表现在货币形态上就是为提高人力的各项开支，包括保健支出、教育支出、劳动力迁移的支出等等。在人力资本投资的各种方式中，通过投资于健康来改善人力资本存量的质量是提高人口素质、增加穷人福利的重要手段，同时也是促进经济增长的主要动力。

（２）ＤＥＡ评估影响医院效率因素文献综述

数据包络分析方法（简称ＤＥＡ），其优点在于处理多投入、多产出的问题，因此被广泛应用于效率水平的评估。第一个将ＤＥＡ方法应用于医疗卫生领域的是Ｓｈｅｒｍａｎ（１９８４），其以比率分析法作为比较组（ｃｏｍ－ｐａｒａｂｌｅｇｒｏｕｐｓ），对马萨诸塞州的７个教学医院中的外科医疗单元（ｍｅｄｉｃａｌｓｕｒｇｉｃａｌａｒ－ｅａ）的经济效益做出了评价，得出ＤＥＡ方法比传统的比率分析法更有效。从此以后，大量的学者研究了ＤＥＡ方法在医院和医疗卫生系统中的应用。①关于医院床位规模与医院效率问题的研究ＧａｙｎｏｒＭ和ＡｎｄｅｒｓｏｎＧＦ（１９９５）利用１９５３－１９８７年间５０００所样本医院数据，发现床位的增加会带来医院成本的迅速提高。Ｍｏｒｅｙ（１９９２）运用数据包络分析方法对美国３００家医院的服务质量与医院成本的研究表明，医院床位的增加引起医院成本的上升。Ａｌｅｔｒａｓ（１９９９）分别应用长期和短期成本函数对希腊９１所医院进行比较研究，发现通过调整医院生产规模可以达到获得潜在效率的目的。ＰｏｌｙｚｏｓＮＭ（２００２）运用相关、回归分析研究医院效率发现：区综合医院（ｄｉｓｔｒｉｃｔｈｏｓｐｉ－ｔａｌｓ）及综合的医院（ｇｅｎｅｒａｌｈｏｓｐｉｔａ１ｓ）床位数在２５０－４００张，社区医院（ｒｅｇｉｏｎａｌｈｏｓｐｉｔａ１ｓ）及教学医院（ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｈｏｓｐｉｔａ１ｓ）床位数为４００左右时医院效率高。②关于医疗卫生服务机构所有权与医疗卫生服务效率关系的研究学术界一致认为医疗卫生服务机构所有权与医疗卫生服务效率肯定是存在一定关系的，但是究竟是何种关系，不同的学者提出了不同的研究结论，至今尚未形成统一的观点。Ｇｒｏｓｓｋｏｐｆ和Ｖａｌｄｍａｎｉｓ（１９８７）运用ＤＥＡ方法分析了所选医院的效率，通过比较加利福尼亚市的２２家公立医院（ｐｕｂｌｉｃｈｏｓ－ｐｉｔａｌｓ）与６０家私人非赢利医院（ＮＦＰｈｏｓｐｉ－ｔａｌｓ）的经营效率，以四个投入指标和四个产出指标建立ＤＥＡ模型，得出的结论是：公立医院比私人非赢利医院有较高的效率，这是因为公立医院有严格的预算约束。