消化内科临床教学方法的探索及应用

摘  要：总结了消化内科临床教学中的教学方法探索及应用情况。认为临床教学要以学生为中心, 充分、灵活利用各种现代教学手段,达到既能强化巩固已学的理论知识，又能培养学生的临床思维能力、自主学习能力和一定的科研能力，完成由医学生向合格医生的转化。
关键词：临床教学；消化内科；LBL 教学法； PBL 教学法
    消化内科是内科学的重要学科之一，是一门实践性很强的学科。随着消化内科的迅猛发展，要求消化内科临床医师具备更强的理论与实践能力。临床实习是医学教育的重要环节，是培养学生良好临床思维能力及实际操作技能的重要阶段。做好实习阶段的教学至关重要。实践证明，现行的“一对一”的临床教学模式，效果并不理想，学生所学理论与临床严重脱节，甚至未能掌握基本的操作技能。因此，近年来，我们在消化内科的临床教学过程中, 针对实习生、进修生及研究生等学员，采用了一些新型的教学方法, 取得了较好的教学效果。
    一．临床技能强化训练教学法。临床技能是每个医学生必须掌握的基本技能，因为它可影响今后的临床思维和实践能力。既往由于缺乏诊断学和临床学科之间沟通，学生进入临床实习会出现理论与实践相脱节的现象，影响临床实习的效果。因此近3年，消化内科开始重视技能操作，实施临床技能强化训练教学法。学生在临床实习之前,进行为期2周的强化训练，内容包括问诊、体格检查、“四穿一切”等。首先以录像、DVD 等形式，使同学重温体格检查及各项操作的要点；然后教师示教；学生与学生或学生与教师之间, 通过模拟医生与病人进行操练；最后通过实际技能操作考试，成绩合格方可进入临床实习。学校也配备教学模拟器供学生进行反复的临床技能的操作训练。目的是使学生缩短进入临床实际操作的时间，同时，得到患者的认可，并避免因盲目操作引起医患纠纷，使教学质量得到提升。临床教学中时刻强调各项临床技能操作的规范性，尽量增加学生临床实际操作的机会。对于侵袭性轻微、简易的操作, 如问诊、一般诊察等，允许学生在教师指导下进行；对于侵袭性较低、有一定技术性的操作, 如腹腔穿刺、采血等，根据学生掌握情况及患者的配合情况，允许学生在医生监视和指导下进行；对于一些侵袭性较大、技术难度较高的操作如胃镜、肠镜、镜下治疗等， 一般只允许学生参观, 只有具有执业证书的进修生或研究生可根据其具体临床经历或水平，进行适当操作。
    二.传统讲授法（lecture-based  learning，LBL）与多媒体教学紧密结合。临床实习阶段须强化已学过的医学理论知识，同时增加理论知识的深度及广度，医学理论知识是医学实践能力的基础。因此临床实习阶段必须进行理论知识的教学。LBL教学法是主要由老师系统讲授理论知识，它的优点是所学知识准确、完整、系统、理论性强；缺点是只限于应用粉笔和黑板, 按教科书的内容对学生采取填鸭式的灌输教学，教学效果差。目前，计算机多媒体辅助教学( CAI)作为一种现代化的教育技术正在医学教育中得到广泛的应用[ 1]。多媒体教学是将文本( Tex t) 、图形( Graphics) 、图像( Im ages)、动画( Animation) 、音频( Audio)、视频( V ideo )等形式的信息整合在一起, 并通过计算机处理、控制, 能完成一定的或一系列交互式操作的信息技术。教师将教学内容通过多媒体课件形象生动地展现在学生面前，能增加学生感官认识，最大限度帮助学生直观地、立体地、准确    地理解教学内容。消化内科临床特点是大多数疾病的诊断依靠内镜、超声、CT或核磁共振等影像学手段，近年来，内镜下诊断及治疗技术发展迅速，如内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、食道胃底静脉曲张的诊断及镜下治疗等，单纯LBL教学法不仅枯燥无味，而且抽象，学生只能死记硬背，不能真正掌握相关知识及技能，消化内科临床教学更适合多媒体与LBL教学法相结合。因此，我科在2006~ 2010年的临床教学中把LBL教学法与多媒体教学相结合，按教学计划、以专题讲座的形式，由科室的教师主讲，围绕某个临床症状、或某个疾病，从基础到临床加以讲解,更侧重于临床实用性。比如，以“早期胃癌的诊治”为专题，我们将重要的内容和关键的术语以板书形式, 用准确的语言传授给学生；对于早期胃癌的分型（如平坦型、凹陷型、隆起型等）及镜下治疗经过，以图片或录像的形式形象、具体地表现出来，达到使学生过目不忘甚至终身不忘的效果。将LBL教学法与多媒体教学紧密结合，使学生获得直观的感受和树立初步的概念，能激发学生的学习兴趣开阔学生视野, 增强综合思维能力，并增强教学效果。此教学法适合消化内科各类学员。
    三．以问题为基础教学法（Problem Based Learning，PBL）与教学查房相结合。PBL教学法是由美国神经病学教授Barrows 于1969 年在加拿大McMaster 大学创立的[2]。该教学法是指在临床前期课或临床课中，以患者疾病问题为基础，一种以学生为主体，通过讨论问题进
    行研究性学习的一种新的教学方法。它将基础理论与临床实践结合起来，通过选择实习病例→提出问题→收集、分析资料→建立假设并论证假设→归纳总结这5 个步骤来实施[3]。PBL教学法目的在于提高学生的主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。比如选取“肝硬化合并腹水”病例：男性，36岁，腹胀半个月，伴消瘦、乏力、食欲减退。查体：体温36.5℃，神志清，营养不良，皮肤巩膜无黄染，心肺无明显异常，腹部膨隆，移动性浊音（+），肠鸣音正常,双下肢轻度水肿。在学生采集病史并查体后，提出如下问题：该患者应考虑哪些疾病？依据是什么？为进一步确诊还需行哪些检查？让学生先讨论，对学生考虑不周之处教师可进行适当启发引导，使学生对腹水的诊断及鉴别诊断内容进行了复习及巩固，并有助于其临床思维的建立。然后再提供如下辅助检查结果：肝功：转氨酶正常，总蛋白56g/L，A/G1.8;食道下段呈虫蚀样充盈缺损；腹水为漏出液，超检查显示：肝脏缩小，表面凹凸不平，门脉内径为1.6cm。肝炎分型：HCV抗体阳性。再次提问：临床诊断是什么病？诊断依据是什么？引起该病的原因、发病机制如何？该病典型临床表现是什么？可能有哪些并发症？治疗原则是什么？预后如何？等等。学生围绕以上问题，进行自学、收集相关信息。再次讨论，教师对讨论中出现的难点进行启发、解释，讨论结束，最后，教师进行点评、总结肝硬化的各个知识要点、难点，使学生对肝硬化的发病机制、临床表现、诊断与治疗等有更深刻、更全面的理解。PBL教学法在国内外多家医院实施，均取得了很好的效果[4,5]。