灵活就业人员参保困境

在前两篇文章梳理灵活就业人员参保基本情况和政策规定的基础上，本文将着重分析灵活就业人员参加医疗保险面临的难点问题，结合我国未来就业形势和医疗保险制度改革的趋势，就如何进一步完善城镇灵活就业人员医疗保险政策，促进灵活就业人员参加医疗保险，提出因应对策。

灵活就业人员参保不“灵活”

灵活就业人员参加医疗保险有户籍限制。不少地方规定，灵活就业人员以个人身份参加医疗保险，必须具有当地城镇户口，灵活就业人员以个人身份参加养老保险则没有这种规定。在课题组选取分析政策的10个城市中，除苏州市外，其余9个城市均要求以灵活就业身份参加职工基本医疗保险的人员必须是本市户籍。这条规定把以灵活方式就业的外来务工人员排除在了灵活就业人员医疗保险范畴之外。

灵活就业人员医疗保险缴费偏高。

2007年，全国医疗保险“统账结合”模式的单位平均缴费率为7.44%，个人平均缴费率为2.26%；单建统筹基金的平均缴费率为4.79%；全国在岗职工年平均工资为24932元。以此推算，灵活就业人员以个人身份参加“统账结合”和“单建统筹”的职工医疗保险，每月各需缴纳约200元和100元。结合课题调查数据，这对月均收入普遍低于1000元且收入不稳定的灵活就业人员来说显然负担不轻。在课题组对经办机构人员的问卷调查中，关于灵活就业人员不愿参加职工基本医疗保险的主要原因，调查结果显示，缴费偏高以10票位列第二，比位列第一的灵活就业人员不了解政策仅少两票。

在对北京市灵活就业人员的问卷调查中，关于对城镇职工基本医疗保险是否满意，导致不满意的首位原因是缴费偏高，这个选项的比例高达68%。在回答“您觉得灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险的缴费占月收入的多大比例比较合适”一题时，73.5%的调查对象选择5%以下，6.5%选择5%～10%，2.1%选择10%～15%，另有17.9%选择不好说。将这一调查结果与实际缴费额占年收入的比例联合做双曲线图，数据显示，调查对象的缴费愿望与实际情况形成较大反差。医疗保险和养老保险捆绑参保。相当一部分地方明文规定医疗保险必须和养老保险捆绑参保，即参加医疗保险要以参加养老保险为前提，还有一些地方虽然没有文件规定，但在实际操作中实行两险捆绑。按照《关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》（国发[2005]38号），灵活就业人员参加基本养老保险的缴费基数为当地上年度在岗职工平均工资，缴费比例为20%。灵活就业人员参加医疗保险的缴费基数同基本养老保险，缴费比例如前所述。以此推算，2007年灵活就业人员参加基本养老保险和“统账结合”的医疗保险，每月需缴纳约617元；参加基本养老保险和单建统筹的医疗保险，每月需缴纳约425元。很明显，如果没有政府补贴或家庭援助，绝大部分灵活就业人员个人将难以承受。

待遇享受条件过于严格。单位参保人员一般是当月参保缴费次月可以享受待遇，没有等待期限制，而且达到退休年龄后不缴费即可享受医疗保险待遇，没有缴费年限规定。灵活就业人员则不同，各地普遍做了一些限制性规定。除湖南等少数地方规定灵活就业人员和单位参保人员一样即保即享受待遇外，绝大多数地方规定，灵活就业人员要连续缴费6个月后才可享受医疗保险统筹基金支付待遇，重庆规定要连续缴费满12个月。

各地关于灵活就业人员缴费年限的规定则更严，不仅所有统筹地区都对灵活就业人员达到退休年龄后不缴费享受医疗保险待遇作了缴费年限规定，而且年限普遍较长，并附带实际缴费年限和连续缴费年限的规定。从全国看，绝大多数统筹地区规定，灵活就业人员达到退休年龄后不缴费享受医疗保险待遇必须实际缴费年限不低于10年，累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年。一些灵活就业人员反映，与单位就业人员相比，深感自己是社会医疗保险领域的“二等公民”。

享受社会保险补贴政策比较困难。2007年社会保险补贴季均享受人数为426万人，全国灵活就业人员的医疗保险补贴平均为每人每月71元，由再就业资金支付。这项政策不仅能帮助就业困难人员参加医疗保险，而且有利于促进就业，属于花钱建机制、不养懒人的好政策。但是，我国出台社会保险补贴政策的大背景是为了促进就业，因此政策的制定及落实主要由就业机构负责，而养老保险和医疗保险由社会保险机构负责，这在一定程度上造成社会保险补贴政策知晓率低，很多灵活就业人员不知道参加医疗保险还能享受政府补贴，积极维权踊跃申请也就无从谈起。另一方面，由于全国对灵活就业人员的认定没有统一标准，再加上社会保险补贴资金由中央财政和地方财政按照6：4的比例分担，一些财力有限的地方在实际操作中“可汤下面”，控制享受社会保险补贴的人数，其中对灵活就业人员享受社会保险补贴的审批尤为严格。课题组在调研访谈中发现，相当一部分符合条件的灵活就业人员因无法申请到社会保险补贴，无力以个人身份参加医疗保险。

缺乏强有力的执行手段。除了上述政策性因素外，还有推进手段因素。对单位从业人员而言，城镇职工基本医疗保险是强制参加的社会保险，经办机构可以动用法律手段要求单位参保，而且主要缴费承担者是单位，不参保意味着福利损失，因此单位从业人员有积极性敦促单位参保并监督单位按时足额缴纳保费。灵活就业人员遵循的却是自愿参保原则，经办机构手中没了“强制参保”这根“大棒”，对这部分人只能用“胡萝卜”鼓励引导参保。各地为了鼓励灵活就业人员参保，采取了一些措施，如规定灵活就业人员必须在办法实施后一定时间段内办理参保手续，超过期限未参保的，以后参保需从政策实施起补缴保费并收取滞纳金等，但成效非常有限，目前可以使用的“胡萝卜”——社会保险补贴政策惠及面又相当有限。

灵活就业人员或更倾向参加城镇居民基本医疗保险。2007年国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），虽然灵活就业人员作为从业人员不属于居民，但由于：灵活就业人员多无明确的劳动关系，从业身份很难识别；城镇居民基本医疗保险对所有的参保人员实行财政补贴政策，对参保人员有一定吸引力；灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险，缺乏强制手段。因此，实际上相当一部分试点城市的灵活就业人员，尤其是低端灵活就业人员参加了城镇居民基本医疗保险。