肺穿刺活检的现状

CT引导下经皮肺穿刺细胞学检查是肺部肿块明确诊断的重要方法之一。尤其是影像学提示肺周围型肿块或结节，经常规痰检(细菌学培养和痰脱落细胞学)、胸水脱落细胞学、浅表肿大淋巴结针吸细胞学等检查均未能明确病变，且纤支镜刷检对支气管道外或远端较细支气管的外周肺部肿块难以窥见，开胸肺活检又创伤大、并发症多、费用高。此时，该方法因创伤较小、费用较低，能明确病变性质、病理类型，已成为很有价值的诊断手段被广泛接受。肺穿刺细胞学和组织病理学检查是CT引导下经皮肺穿刺活检(transthoracicneedlelungbiopsy，TNLB)重要组成部分。

1经皮肺穿刺细胞学的必要性和可行性

纤维支气管镜和痰脱落细胞学检查有较高的中央性肺癌的确诊率，但对周围性肺病变诊断率显然不足，阳性率仅为20%～70%［1］。TNLB不但可以准确显示病灶本身的大小、外形、位置，而且能准确显示出病变与周围组织结构的解剖关系，能精确模拟出进针的部位、角度及深度，并能在操作的过程中适时调整，定位准确，因此不仅成功率高，也较为安全。据文献报道该方法诊断准确率为74%～99%［1］。周围性病灶良、恶性鉴别在影像学上存在许多困难时往往需要病灶穿刺活检，使其成为病变性质、病理类型的最终诊断。

2TNLB取材方式和注意事项

术前经常规血常规、出凝血时间、心电图检查，胸部X线和CT检查等。患者或家属填写知情同意书后，在CT定位下依据肺部肿块位置，患者取仰卧、俯卧或侧卧，两手上举抱头，避开肋骨、肩胛骨和大血管。扫描出肺部肿块的最大横径，且边缘部位贴紧或距离壁层胸膜最近位置(≤3cm)所处层面，避开肿块内空洞及液化区最终确定最佳穿刺点、进针方向及深度。2%利多卡因2～4ml严格无菌操作下局部浸润麻醉，在患者屏气时，先用肺穿针穿刺进入病灶，再CT扫描确定针尖在病灶内，退出针芯迅速接上注射器作持续负压吸引同时沿穿刺方向作距离0．5cm的戳刺动作。拔出穿刺针后将吸出的标本作印片细胞学检查2～3次。然后依据病灶形态，若病灶直径＞2cm可用活检枪伸入病灶内切割组织，如标本不满意可重复进行，取得组织块用10%福尔马林固定。术后复查胸部CT观察有无气胸、出血等，待及时处理后经皮肺穿刺手术方可结束。

3肺癌细胞学特征［2］

3．1肺癌细胞学特征

鉴别良、恶性病变是肺穿刺细胞学的根本目的，而识别恶性肿瘤细胞和明确类型更是其主要作用。各种肺部恶性肿瘤细胞虽分化程度不一，发展阶段不同，但都有其共同的特点:(1)细胞之间关系:镜下恶性肿瘤细胞之间失去原有组织结构，排列紊乱、失去极性、堆积成团、细胞之间界限不清，似合体细胞;(2)细胞体积:细胞体积增大是恶性肿瘤细胞质变现象之一，同时良性肿块也能见到巨大细胞，如结核巨细胞、异物巨细胞等，故必须与其他特点综合分析;(3)细胞核:核的改变是决定是否为恶性肿瘤的主要依据，主要是核大小不一;核深染，着色不均;核畸形;核膜增厚，厚薄不匀;(4)核仁:核仁增多、巨大、变形;(5)细胞浆:恶性肿瘤细胞胞浆因失去正常的生长规律致核浆比例失调，着色不均，胞浆内常含有包涵物，此有利于判断癌细胞的来源;(6)核分裂:是恶性肿瘤细胞的重要特征。良性肺组织细胞核分裂均匀而对称，而恶性肿瘤细胞核分裂现象增多，且分裂体大小不等、不对称分裂、多极分裂等奇异形态均可见到。

3．2常见肺癌细胞学特征

肺癌可粗分为非小细胞型和小细胞型，前者主要为鳞癌、腺癌、腺鳞癌，后者常为小细胞未分化型。细胞学特征具体如下:(1)腺癌:①高分化腺癌，细胞大小不等，形态呈不规则圆形或椭圆形，多成堆成团排列成腺腔状、蜂窝状、栅栏状、戒指状、乳头状、分支状，核相对较小、常偏位，核仁较小、胞浆灰蓝、有空泡、有黏液蛋白，常伴大量纤毛柱状上皮细胞增生;②低分化腺癌，细胞畸形，核大，核仁明显增大、胞浆少、空泡缺乏;③肺泡细胞癌形态特征较突出，体积较小，密集成团呈三维结构，核相对较大、胞浆少、偏碱。(2)鳞癌:①高分化鳞癌，癌细胞稀少，散在分布，可见少数3～5个成群癌细胞。细胞形态特殊不规则、界限不清，常撕破拉长呈蝌蚪状、蛇形、多边形、纤维状，核中等大小，染色质沟回状，核仁多少不一，常能找到特征性角化珠。角化蛋白和角化上皮细胞，背景多伴炎性细胞浸润和坏死组织及破碎裸核癌细胞为分化好鳞癌的重要特征;②低分化鳞癌占鳞癌的58．8%，除了具备鳞癌常见特征外，癌细胞多成堆或散在分布，核较大居中，形态畸形，值得注意的是在鳞癌背景中常出现成堆成团纤毛柱状上皮细胞，提示鳞癌细胞可能由纤毛柱状上皮细胞不典型增生、鳞化而来。(3)腺鳞癌:该细胞最大特征是部分细胞具有腺癌细胞特征，部分细胞具有鳞癌特征，如蝌蚪状癌细胞可呈腺腔样或乳头状排列，部分癌细胞胞浆有典型空泡，可见角化珠。(4)小细胞未分化癌:细胞成堆，细胞体积小但大小较均一，直径7～9μm，形状不规则呈圆形、梭形或燕麦型;核圆形或椭圆形呈镶嵌状排列，核畸形、浓染，常可见核丝背景染色质粗颗粒状，胞浆极少呈裸核样、嗜碱。

4肺穿刺细胞学检查的诊断准确率影响因素及改进措施

如何提高肺穿细胞学诊断准确率是肺穿刺的最终目的和要求，应在以下两方面提高:一是提高肺穿刺细胞学检查准确率;二是提高标本处理与诊断的准确率。若同时能印片细胞学和组织学联合检查，并结合特异性肿瘤标志物可明显提高肺癌分型的准确率。

4．1影响肺穿刺细胞学检查的准确率因素(1)

CT定位、引导:穿刺点的选择是否准确，CT图像上穿刺针尖位置与预定区是否相符均会影响所取组织的代表性。(2)穿刺针的选择:穿刺针粗细、长短均会影响穿刺结果的准确性。穿刺针过长，由于针尾较重而不易固定;穿刺针过细，则取出的标本太少，难以作出准确的细胞学诊断。(3)CT引导下经皮肺穿刺细胞学检查的技巧、经验和人员协作会影响诊断，获取的标本在病变的坏死区域或在肿瘤边缘区，会出现假阴性结果。(4)病灶大小、深浅:肿物直径越大，CT定位越准确，穿刺成功率越高;病灶较浅(如肺外围、近胸壁或紧贴胸壁处的病灶)，操作相对简单，主要是穿刺易于取出病变组织，穿刺成功率较高，反之若病灶较深(如肺门区、纵隔旁或紧贴纵膈处的病灶)，操作相对较难，穿刺成功率较低。(5)病灶类型:依据CT影像学表现，周围型肺病可粗分成两类:实体性软组织病变;渗出性或弥漫性结节样病变。周超［3］等报道，实体性软组织病灶应首选TNLB，同时因TNLB对渗出性或弥漫性结节样病灶的定位精确度和取材成功率均较低，而纤维支气管镜引导下经支气管肺活检(transbronchiallungbiopsy，TBLB)可多肺段、多肺叶取材，诊断阳性率较高，故主张TBLB应被首选。