2021-4-9 | 医学
鲍曼不动杆菌(Ab)近年来成为了引起院内感染的重要多重耐药致病菌［1，2］，尤其在重症监护室(ICU)的检出率呈现逐年升高的趋势。由于抗生素的选择性压力，鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物耐药率较高，甚至出现了泛耐药菌株，已经成为了革兰阴性杆菌中的“超级细菌”，其在临床上引起的感染治疗非常困难［3］，延长了患者在重症监护室的住院时间，导致病死率不断攀升。对鲍曼不动杆菌使用常见消毒剂效果较差，并且其在环境中存在时间较长，易引发医院的爆发流行。本研究回顾分析2011年10月我院(解放军第一七四医院)重症监护室患者和环境中检出的Ab情况进行分析，收集流行病学资料，采用脉冲场凝胶电泳技术对收集菌株进行基因分型，为临床预防和治疗Ab感染、切断其爆发流行提供一定的临床依据。
1材料与方法
1．1菌株来源
回顾性分析ICU在2011年10月送检的各类培养样本及环境采样中检出的鲍曼不动杆菌耐药性和基因型，剔除同一患者相同部位重复分离到的相同菌株。
1．2仪器和试剂
全自动微生物分析系统西门子Walkaway96鉴定药敏仪，革兰阴性杆菌鉴定药敏复合卡NC31均为德国西门子公司产品，K－B法药敏纸片为英国Oxoid公司产品。铜绿假单胞菌ATCC27853作为室内质量控制菌株。
1．3统计分析
判定标准及结果解释参照CLSI2010年标准［4］，观察指标用率的形式表示，应用SPSS11．5软件进行统计分析，取P＜0．05为差异有统计学意义。
1．4脉冲场凝胶电泳(PFGE)分型
每管加入300μl细菌悬液，研磨并调整为4麦氏浊度度菌悬液，8000r/min离心5min;去上清，沉渣内加入300μl细菌悬液;配制2%浓度低熔点胶，与菌悬液混合，制作小胶块;800μg/ml蛋白酶K消化24h;加入蛋白酶终止液终止消化，用TE清洗3～4遍;40℃ApaⅠ37℃酶切6h。配制10g/L脉冲场凝胶电泳胶进行电泳(电泳条件:22h，14e，6V/cm，转换频率为5s/次)，凝胶成像仪观察成像结果。3条以上DNA片段不同或相似度小于80%则认为是不同类型的PFGE菌株，反之则认为是相同类型菌株的亚型。
2结果
2．1鲍曼不动杆菌的检出情况
2011年10月ICU病房中连续7人检出鲍曼不动杆菌，标本来源均为深部吸取痰液;院感科进行环境采样，在呼吸机水、床头柜和一患者的床单上检出3例鲍曼不动杆菌。
2．2鲍曼不动杆菌的耐药情况
检出的Ab对多类药物均呈现极高的耐药率，表现为多重耐药，其中有9株菌的耐药情况基本类似，对常见抗生素耐药;只有一株(患者3分离)鲍曼不动杆菌耐药情况不同，对多类抗生素敏感，具体结果见表1。2010年重症监护室分离的鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素敏感率为84．3%，对头孢哌酮/舒巴坦没有出现耐药;而这10株鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南)耐药率为90．0%(9/10)，对头孢哌酮/舒巴坦有3株是中度敏感。
2．3流行病学调查结果
7例患者，只有1例患者(患者3)曾在外院住院，现转入我院ICU，其余患者均为我院住院患者。所有患者病情较重，均使用过呼吸机，为控制感染医生使用广谱头孢抗生素和碳青霉烯类抗生素，使用时间超过20d。
2．4鲍曼不动杆菌基因分型情况
经过脉冲场凝胶电泳技术进行10株菌的基因分型，其中9株菌的基因型一致，为同一来源的细菌;只有一株分离在转院患者的鲍曼不动杆菌的基因型不同，具体情况见图1。
3讨论
鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界和医院环境，在环境中存活的时间可以超过21d，其定植率高达75．00%以上，也是医护人员皮肤最常见的革兰阴性菌，对医院常用的消毒剂有抗性，是医院感染最重要的病原菌之一。鲍曼不动杆菌易获得耐药基因，导致高耐药性，介导对多类抗生素耐药，常发生多药耐药，甚至泛耐药。我院ICU病房在神经外科，主要收治重型颅脑外伤患者，患者病情急，伴有免疫功能低下，需要接受多种侵入性检查与治疗操作，常常接受广谱抗菌药物和糖皮质激素的治疗，属于鲍曼不动杆菌感染的高危人群［5］。我们的流行病学资料显示，7例患者集中在同一ICU病房，均使用人工呼吸机，抗生素大量使用且时间较长，均超过20d。
鲍曼不动杆菌在厦门地区的分离报告呈现逐年增长的趋势，在综合性三级甲等医院的分离情况占据前两位，主要来源为呼吸道分泌物，由于“抗生素的选择性压力”作用，呈现对常见抗生素的耐药性。2011年10月我院(解放军第一七四医院)ICU分离的7例患者的鲍曼不动杆菌均来自下呼吸道，与国内外报道一致［6］，是引发ICU感染的重要病原菌。亚胺培南在20世纪90年代是治疗Ab感染的最有效药物之一［7］，我院ICU中分离的鲍曼不动杆菌对其耐药性达到90%，对头孢哌酮/舒巴坦的敏感性也有所下降，呈现泛耐药趋势。一旦引起感染，不宜再将这些药物作为经验用药，而应多进行微生物检验，根据药敏结果选用药物，才能更好治疗Ab引起的各种感染。鉴于目前临床缺乏有效治疗泛耐药株Ab的药物，针对这种现象，对交叉感染的严格防控和抗生素的合理使用是降低Ab检出率和耐药率的一个切实可行的重要途径。
ICU患者和环境中检出的鲍曼不动杆菌的耐药情况中，只有1例外院转入的患者(患者3)身上分离的鲍曼不动杆菌的耐药情况不一样，对常见抗生素的敏感性较高，其余菌株基本类似，我们高度怀疑来源于同一株鲍曼不动杆菌杆菌感染。PFGE是应用最为广泛的分子流行病学分离方法，被认为是分子分型方法的金标准，PFGE的工作原理是DNA在交替变换的电场中作出反应的时间取决于DNA分子的大小，该方法稳定性好，分辨率高，重复性好，在世界范围内被广泛运用细菌的同源性分析［8］。经过PFGE技术，我们可知9株耐药表型的鲍曼不动杆菌来源于同一菌株，属于科室内部严重的院内感染。临床上应严格实行无菌操作，加强手卫生管理，强化消毒隔离，控制交叉感染，同时对整个ICU病房环境实行消毒，以防这株泛耐药Ab在ICU内及全院范围内爆发流行。